ՎԱՀԱՆԱՁԵՎ ԳԵՂՁԻ ՔԱՂՑԿԵՂԻ ՏԱՐԲԵՐԱԿՎԱԾ ՁԵՎԵՐԻ ԱԽՏՈՐՈՇՄԱՆ ԵՎ ԲՈՒԺՄԱՆ ԺԱՄԱՆԱԿԱԿԻՑ ՄՈՏԵՑՈՒՄՆԵՐԸ

Չարորակ ուռուցքների թվում վահանաձև գեղձի քաղցկեղը (ՎԳՔ) զբաղեցնում է համեստ տեղ՝ կազմելով 0,4-2,0% ուռուցքաբանական հիվանդացության կառուցվածքում: Վահանաձև գեղձի քաղցկեղը առավել հաճախ հանդիպում է 40-ից մինչեւ 50 տարեկանում: Կանայք հիվանդանում է 3-4 անգամ ավելի հաճախ, քան տղամարդիկ, որը պայմանավորված է կանանց էնդոկրին և իմունային համակարգերի  ավելի լարված աշխատանքով: 80-90% դեպքերում վահանաձև գեղձի քաղցկեղի զարգացումը կապված է արտաքին միջավայրի գործոնների քաղցկեղածին ազդեցությամբ և մարդու վարքագծով: ՎԳՔ հիվանդացության զգալի աճ է դիտվում ճառագայթային ազդեցության  ենթարկված մարզերում և սննդի մեջ յոդի բարձր ու ցածր պարունակությամբ շրջաններում: Քաղցկեղը հաճախ է զարգանում խպիպի ֆոնին: Վահանաձև գեղձի հայտնաբերված հանգույցային գոյացությունների մոտ 5%-ը չարորակ բնույթի են: ՎԳՔ առաջնային ախտանշաններից են հանգուցավոր խպիպի արագ աճը, պարանոցի շրջանում ճնշման և ցավի գանգատները: Նշված կառուցվածքի ուռուցքները երեխաների մոտ սովորաբար տարբերվում են ավելի ագրեսիվ աճով ի տարբերություն մեծահասակների:

Վահանաձև գեղձում զարգացող  քաղցկեղի հիմնական ձևերը կարելի է բաժանել տարբերակված եւ չտարբերակված ձևերի, որոնք տարբերվում են չարորականության աստիճանով: Տարբերակված ձևերը հիմնականում ներկայացված են պապիլլյար (վահանաձև գեղձի բոլոր չառորակ ուռուցքների 60-72%), ֆոլիկուլլյար (8-13%) և մեդուլլյար կամ C-բջջային քաղցկեղով (3,5%): Ավելի ագրեսիվ է չտարբերակված կամ անապլաստիկ քաղցկեղը (վահանաձև գեղձի բոլոր չառորակ ուռուցքների 10,5%):
 
Ախտորոշում: Վահանաձև գեղձի քացկեղի ախտորոշման համար անհրաժեշտ են ժամանակակից քննության մեթոդների կատարումը, որոնք պարտադիր կարգով ներառում են վահանաձև 
գեղձի ուլտրաձայնային հետազոտություն (ՈւՁՀ), ճառագայթամիջուկային հետազոտություն (սցինտիգրաֆիա) և 6մմ գերազանցող հանգուցային գոյացությունների բարակասեղային բիոպսիա (FNI): Պլազմայում թիրեոիդ և թիրեոթրոպ հորմոնների որոշումը օժտված չէ սպեցիֆիկությամբ ՎԳՔ ախտորոշման ժամանակ: Տեղային տարածվածության պրոցեսների դեպքում անհրաժեշտ է կատարել մագնիսա-ռեզոնանսային շերտագրում (MRI), ինչպես նաեւ համակարգչային շերտագրում (CT) ըստ ցուցումների: Բժշկա-գենետիկ հետազոտությունը կիրառվում է վահանաձև գեղձի քաղցկեղի մեդուլլյար ձևի  կասկածի դեպքում: Չնայած թվարկված հետազոտման մեթոդների, ՎԳՔ ախտորոշման խնդիրը մնում է չլուծված, միայն 80-90% դեպքերում է ենթադրվում «քաղցկեղ» մինչև  վիրահատությունը: Մնացած մասը հայտնաբերվում է պլանային հյուսվածքաբանական հետազոտության ընթացքում:
Բուժում: ՎԳՔ տարբերակված ձևերի բուժման հիմնական մեթոդը վիրաբուժականն է: Վահանաձև գեղձի քաղցկեղով հիվանդների բուժումը եւ մոնիտորինգը պետք է իրականացվի ուռուցքաբանական ստացիոնարներում կամ բաժանմունքներում որակավորված վիրաբույժ-ուռուցքաբանների կողմից, ովքեր ունեն գլխի եւ պարանոցի շրջանի աշխատանքային փորձ: Վիրահատության ծավալը առաջին հերթին կախված է ուռուցքի չափսերից, նրա տեղակայումից ու տարածվածությունից, մետաստազների առկայությունից և հիվանդի տարիքից:
Հեմիթիրեոիդէկտոմիա (lobectomy) – վահանաձև գեղձի մասնահատում կատարվում է հետեւյալ ցուցումներով (բոլոր գործոնների առկայությամբ).
  • տարիքը 15-45 տարեկան (իգական սեռ)
  • հեռակա կամ ռեգիոնար մետաստազների բացակայություն
  • ուռուցքի չափսը մինչև 4սմ (տեղակայված բլթի սահմաններում)
  • նախորդող ճառագայթային բուժման բացակայություն: 
 
Թիրեոիդէկտոմիա (strumectomy) – վահանաձև գեղձի ամբողջական հեռացումը կատարվում է հետեւյալ ցուցումներով.
  • տարիքը <15 կամ> 45 տարեկան  (իգական սեռ)
  • արական սեռ
  • հեռակա կամ ռեգիոնար մետաստազների առկայություն
  • ուռուցքի չափսը 4 սմ-ից ավելին (տեղակայված բլթի սահմաններում)
  • երկկողմանի հանգույցներ
  • ուռուցք տեղակայումը նեղուցում
  • գեղձի պարկուճի ներաճ
  • նախորդող ճառագայթային բուժում
  • ոչ արմատական մասնահատում (ըստ հետվիրահատական հյուսվածքաբանական հետազոտության):
 

Լիմֆոդիսեկցիա – պարանոցային ավշային հանգույցների հեռացում: Կենտրոնական գոտու լիմֆոդիսեկցիա պապիլլյար քաղցկեղի ժամանակ պետք է կատարվի բոլոր դեպքերում, ինչպես միակողմանի, այնպես էլ երկկողմանի: Այլ ձևերի դեպքում - եթե կա  մետաստազների առկայության նախավիրահատական կասկած կամ մետաստազները հայտնաբերվել են վիրահատության ընթացքում: Միակողմանի կամ երկկողմանի կողմնային լիմֆոդիսեկցիան կատարվում է նախավիրահատական հայտնաբերված մետաստազների դեպքում:
 
Ինչ վերաբերվում է բարորակ հանգույցային գոյացությունների բուժմանը, այստեղ կան որոշակի ցուցումներ և հակացուցումներ: Մեր երկրում կա մի սխալ կարծիք, թե հանգուցավոր խպիպը միշտ պետք է վիրահատել: Սրանից օգտվում են բազմաթիվ վիրաբույժներ՝ վաստակելով «հեշտ գումար»: Բջջաբանորեն հաստատված հանգուցավոր խպիպի բուժումը կոնսերվատիվ է: Վիրահատությունը կատարվում է միայն 3սմ-ից մեծ հանգույցների դեպքում: Հաստատված  ֆոլիկուլլյար ադենոմայի կամ ֆոլիկուլլյար ուռուցքի դեպքում պարտադիր կատարվում է գեղձի կանխարգելիչ մասնահատում, երբ հանգույցի չափսը 1սմ-ից ավելին է, և վահանաձև գեղձի ամբողջական հեռացում, երբ հանգույցը  4սմ-ից ավելին է: Դա պայմանավորված է նրանով, որ 30% բջջաբանորեն հաստատված ֆոլիկուլլյար ուռուցքներում առկա են քաղցկեղային բջիջներ:
 
Ռադիոակտիվ յոդով թերապիան թույլ է տալիս ոչնչացնել ուռուցքի միկրոսկոպիկ մնացորդները, թողնելով դրական ազդեցություն կանխատեսման վրա: Այն կիրառվում է նաև մետաստազների հայտնաբերման և բուժման համար: Տվյալ մեթոդի անցկացման ցուցումները ձևավորվում են հիվանդության փուլի հետվիրահատական որոշմամբ: Դրանք են`
  • գեղձի պարկուճի ներաճ
  • ուռուցքի չափսը 4սմ-ից ավելին (պապիլլյար կարցինոմայի դեպքում)
  • հեռակա կամ ռեգիոնար մետաստազների առկայություն
  • ոչ արմատական վիրահատություններ (մնացորդային ուռուցք):
Քիմիաթերապիան արդյունավետ չէ վահանաձև գեղձի քաղցկեղի տարբերակված ձևերի բուժման դեպքում: Այն կիրառվում է միայն պալիատիվ նպատակով անվիրահատելի ուռուցքների և հեռակա մետաստազավորման դեպքում: Նաև ապացուցված է որոշ քիմիապրեպարատների արդյունավետությունը ռադիորեզիստենտ  (ռադիոակտիվ բուժման նկատմամբ կայուն) դեպքերում, դրանով իսկ նվազեցնելով կայունությունը և ստեղծելով պայմաններ հետագա ռադիոյոդ թերապիայի համար:
 
Հորմոնալ թերապիան նշանակվում է հետվիրահատական շրջանում և ճշգրտվում բժիշկ-էնդոկրինոլոգի կողմից: Փոխարինող թերապիան նշանակվում է հիմնականում հետևյալ իրավիճակներում. պապիլլյար և ֆոլիկուլլյար քաղցկեղի նախնական փուլ; տարեց հիվանդներ; սրտի պաթոլոգիայով հիվանդներ; բարձր ռիսկի խմբի հիվանդներ հաստատված կայուն ռեմիսիայով՝ 3-5 տարի սուպրեսիվ թերապիայից հետո (TSH 0,5-1 MU): Մնացած բոլոր դեպքերում խորհուրդ է տրվում սուպրեսիվ հորմոնոթերապիա (TSH ≤0,1 MU): Հորմոնալ թերապիան որպես ինքնուրույն բուժման մեթոդով կիրառվում է ՎԳՔ տարածված ձևերի դեպքում, որոնք ենթակա չեն այլ բուժման տեսակների: Դեղամիջոցների  չափաբաժինը ընտրվում է անհատապես:

Հեռավոր ճառագայթային թերապիան կիրառվում է ուռուցքային հյուսվածքում կամ մետաստազներում ռադիակտիվ յոդի կուտակման բացակայության դեպքում: Կիրառման ցուցումներն են. վահանաձև գեղձի մնացորդային ուռուցք պալիատիվ վիրահատությունից հետո; առաջնային տեղային տառածված կամ կրկնվող ուռուցքներ; անհեռացնելի հեռակա մետաստազներով հիվանդներ (ոսկրային համակարգ, գլխուղեղ): Այսօրվա դրությամբ չկա միանշանակ կարծիք հեռավոր ճառագայթային թերապիայի կիրառման նպատակահարմարությանը տարբերակված ՎԳՔ դեպքում: Փորձագետների մեծամասնությունը հակված են նրա սահմանափակմանը: Անապլաստիկ քաղցկեղի դեպքում ճառագայթային ազդեցությունը խաղում է առաջատար դեր:
 
Կանխատեսումը վահանաձև գեղձի քաղցկեղի դեպքում կախված է հիվանդության տարածվածությունից, փուլից, հյուսվածքաբանական կառուցվածքից, սեռից և հիվանդի տարիքից: Արմատական բուժում ստացած տարբերակված քաղցկեղով հիվանդների շարքում 10 տարի կենդանի են 91.8%, 20 տարի - 71,6%: Մեդուլլյար քաղցկեղի դեպքում կանխատեսումը վատթարանում է. 10 տարվա ապրելիությունը կազմել է 58%; չտարբերակված քաղցկեղի դեպքում կանխատեսումը վատ է. ոչ մի հիվանդ չի ապրում ավելի քան 3 տարի:
Այս տվյալները ցույց են տալիս, որ ճիշտ ընտրված բուժման ռազմավարության օգտագործումը ադեկվատ վիրաբուժական միջամտության կիրառմամբ, ճառագայթային, դեղորայքային ազդեցության ռացիոնալ նշանակումը թույլ է տալիս ստանալ լավ հեռակա արդյունքներ վահանաձև գեղձի քաղցկեղով հիվանդների մոտ: Եվ հիշեք, որ չարորակ ուռուցքների բուժմամբ պետք է զբաղվեն միայն ուռուցքաբանները:
 
Բադալյան Ա.Գ., ուռուցքաբան, բ.գ.թ.
«Արթմեդ» բժշկական վերականգնողական կենտրոնի Գլխի և պարանոցի վիրաբուժության ծառայության ղեկավար