Անաֆիլաքսային շոկ

Դեղամիջոցների նկատմամբ առաջացող ալերգիկ ռեակցիաների հիմքում ընկած են իմունիտետի յուրատեսակ հումորալ և բջջային մեխանիզմներ, որոնք ձևավորվում են նախկինում օրգանիզմ ներթափանցած հակածնից։ Այդ մեխանիզմների առաջացման գործոններ (ալերգեններ) կարող են ծառայել դեղորայքը կամ քիմիական կառուցվածքով նրանց նման նյութերը, որոնք օրգանիզմի սպիտակուցների հետ կարող են առաջացնել կոմպլեքս միացություններ։

Ըստ զարգացման արագության և ընթացքի ալերգիկ ռեակցիաները կարելի է բաժանել 3 խմբի.

1. Սուր, որը, երբեմն զարգանում է անմիջապես, դեղորայքն օրգանիզմ անցնելուց հետո 1 ժամվա ընթացքում՝ դեղորայքի ընդունումից կամ ներարկումից հետո (անաֆիլաքսային շոկ, բրոնխային ասթմա, Կվինկեի այտուց, սուր եղնջացան)։

2. Ենթասուր, որը զարգանում է դեղորայքի հետ ունեցած շփումից հետո 1 օրվա ընթացքում (ագրանուլոցիտոզ և թրոմբոցիտոպենիա, մաշկացան (էկզանթեմա), տենդ

3. Ձգձգվող, որը զարգանում է դեղորայքի ներմուծումից հետո մի քանի օրերի և շաբաթների ընթացքում (շիճուկային հիվանդության տիպի ռեակցիա, պանցիտոպենիա, ալերգիկ վասկուլիտներ, ծիրանեցան, հոդաբորբեր, լիմֆադենիտներ, հեպատիտներ, նեֆրիտներ, միոկարդիտներ և այլն)։

Հիվանդների մոտ հաճախ անաֆիլաքսային շոկը զարգանում է դեղորայքի կրկնակի նշանակումից, ինչպես նաև. հանդիպում է այն անձանց մոտ, որոնք, այսպես կոչվող, ալերգիկ կազմվածք ունեն և տառապում են ալերգիկ հիվանդություններով (բրոնխային ասթմա, եղնջացան, խոտատենդ, էկզեմա, միգրեն, անոթաշարժ ռինիտ և այլն), որոշ սննդային, քիմիական դեղորայքային նյութերի չտանելիությունից։

Զգայունացում (սենսիբիլիզացիա) կարող է զարգանալ և պահպանվել երկար տարիներ՝ դեղորայքի ինչպես միանվագ, այնպես էլ բազմիցս ընդունումների հետևանքով։ Նրա առաջացումը կապված չէ օգտագործվող դեղորայքի չափից։

Դեղորայքային անաֆիլաքսային շոկին բնորոշ է՝ ալերգենի հետ շփումից հետո նրա արագ զարգացումը, հաճախ չարորակ ընթացքը և կլինիկական նշանների արտահայտված հարաճումը։ Անաֆիլաքսային շոկի զարգացման արագությունը կապված է օրգանիզմի զգայունացման աստիճանից և դեղորայքի ներմուծման ճանապարհից։ Շոկն արագ է զարգանում դեղորայքի պարենտերալ ներարկումից։ Անաֆիլաքսային շոկն ավելի դանդաղ է զարգանում տարբեր դեղամիջոցներն աղիքային և վերմաշկային ճանապարհներով ներմուծելիս։ Նրանց շարքին են պատկանում հակաբիոտիկները և, առաջին հերթին, պենիցիլինը, ստրեպտոմիցինը, բիցիլինը, սուլֆանիլամիդները, պատվաստանյութերը (վակցինաները), շիճուկները, B խմբի վիտամինները, պլազմային փոխարինողները, անզգայացնող միջոցները, պիրազոլոնային ածանցյալները և այլ դեղամիջոցներ։

Շոկի ախտանիշներ կարող են ծագել դեղորայքի ոչ միայն բուժական դեղաչափերի կիրառումից, այլև նրա շատ չնչին, երբեմն անգամ հաշվարկման չենթարկվող աննշան քանակների հետ ունեցած շփումից հետո։

Կլինիկան։ Հաճախ շոկի առաջին նշանները հայտնվում են, ալերգեն դեղորայքի հետ ունեցած շփումից 5-15 րոպե հետո։ Շոկի նշաններ երբեմն կարող են ծագել ակնթարթային՝ դեղորայքի ներարկումից մի քանի վայրկյան հետո։

Անաֆիլաքսային շոկի կլինիկական ձևը, որը դիտարկվում է հիվանդների մեծ մասի մոտ, բնորոշվում է հետևյալ աշտանիշների զարգացումով։ Հիվանդների մոտ զարգանում է տագնապի անորոշ զգացումներով սուր անհարմարավետության վիճակ։ Որոշ հիվանդներ նշում են, որ «գլուխը տաքին տվեց» կամ «ողջ մարմինս կարծես այրեցին եղինջով»։ Հիվանդները նշում են, որ «շատ վատ են», «օդը չի բավականացնում»։ Նման վիճակը, որպես կանոն, ուղեկցվում է գրգռվածությամբ։ Այդ պահին հիվանդներից շատերը գանգատվում են հանկարծակի առաջացած թուլությունից, դեմքի, ձեռքերի, գլխի մաշկի ծակծկոցից և քորի զգացումից, լեզվի և դեմքի արյունալեցման, կրծքավանդակի ծանրության ու սեղմման կամ ճնշման զգացումից։ Նշում են ցավեր սրտի շրջանում, շնչառության դժվարացում կամ արտաշնչման անհնարինություն, գլխապտույտի առկայություն կամ գլխացավ։ Երբեմն հայտնվում են որովայնային ցավեր, հատկապես վերորովայնային և գոտկային շրջաններում։

Շոկի տեսանելի (օբյեկտիվ) ախտանիշներից պետք է նշել մաշկի գույնի փոփոխությունները՝ գերարյունություն (երբեմն ուժեղ արտահայտված) կամ գունատություն ու կապտուկ, տարբեր մաշկային ցաներ, քթի լորձաթաղանթի, կոպերի ու դեմքի այտուց, սառը կպչուն քրտինք։ Սովորաբար հիվանդների շրջանում այդ նույն պահին հայտնվում է փռշտոց, հազ, կոպերի քոր, արցունքահոսություն, փսխում, երբեմն, ծանր դեպքերում էպիլեպտանման ցնցումներ, շարժողական անհանգստություն։ Ցնցումները կարող են ուղեկցվել մեզի, կղանքի կամ գազերի ինքնակամ արտադրումով։ Բբերը լայնանում են և թույլ հակազդում լույսին: Կլինիկական հետազոտությամբ հայտնաբերվում են՝ ծայրամասային զարկերակներում թելանման պուլս, հաճախասրտություն, երբեմն դանդաղասրտություն, սրտի խլացած տոներ։ Զարկերակային ճնշման ցուցանիշները ցածր են։ Շոկի համեմատաբար թեթև դեպքերում զարկերակային ճնշումը նկատելի չի իջնում, իսկ ծանր դեպքերում իջնում է մինչև զրոյի կամ առաջանում է սրտի կանգ։

Սուր չարորակ ընթացքի շոկի ժամանակ ծանր աշտանիշներ կարող են ծագել դեղորայքի ներարկումից 5-15 րոպե հետո և արագ ավարտվել հիվանդի մահով։

Սուր բարորակ ընթացքը ևս բնորոշվում է շոկի կլինիկական աշտանիշների սրընթաց զարգացումով, սակայն համապատասխան ինտենսիվ թերապիայի ազդեցության տակ ավարտվում է անաֆիլաքսային շոկի լրիվ կասեցումով։ Հիվանդը կարող է մահանալ նաև սուր վիճակի կասեցումից 24-28 ժամ հետո, կապված կենսական կարևոր օրգանների ծանր փոփոխություններից (բրոնխոսպազմ, սուր թոքային էմֆիզեմա, թոքերի այտուց, լյարդաերիկամային սուր անբավարարություն, ստամոքսաաղիքային առատ արյունահոսություններ, սիրտ-անոթային անբավարարություն և այլն):

Լաբորատոր հետազոտություններով հայտնաբերվում են էոզինոֆիլիա, լեյկոցիտոզ, հազվադեպ՝ լեյկոպենիա, երբեմն թրոմբոցիտոպենիա, ալբումինուրիա, միկրոհեմատուրիա:

Բուժումը։ Բժշկական միջոցառումները պետք է ելնեն հետևյալ սկզբունքներից.

1. Սիրտ-անոթային տոնուսի և շնչական օրգանների ֆունկցիայի սուր խանգարումների կասեցում։ 

2. Մակերիկամային անբավարարության կանոնավորում։

3. Արյան մեջ կենսաբանական ակտիվ թույների չեզոքացում։

4. Դեղորայք-հակածնի արյան մեջ թափանցման կանխում։

5. Սահմանային վիճակների կամ կլինիկական մահվան զարգացման ժամանակ օրգանիզմի կենսական կարևոր ֆունկցիաների պահպանում կամ վերակենդանացում։

Պարտադիր հակաշոկային բուժական միջոցները պետք է կազմված լինեն ներքոհիշյալ հաջորդականությամբ անհապաղ ներարկվող դեղորայքից.

1. o Ադրեներգիկ միջոցներ՝ ադրենալին, նորադրենալին։

o Կորտիկոստերոիդային միջոցներ՝ պրեդնիզոլոն, դեքսամեթազոն, հիդրոկորտիզոն։

o հակահիստամինային միջոցներ՝ սուպրաստին, դիմեդրոլ, պիպոլֆեն։

o Դեղորայքներ, որոնք բարելավում են շնչառության և սրտի գործունեությունը։ Անկախ շոկի ծանրության աստիճանից, բուժումը պետք է սկսել վազոպրեսորների օգտագործումով և պարտադիր 0,2-0,5 մլ ադրենալինի 0,1% լուծույթի միջմկանային ներարկումով։ Հայտնի է, որ ադրենալինը ոչ միայն վերականգնում է անոթների տոնուսը, այլև` հանդիսանալով հիստամինի հզոր հակազդիչ, խանգարում է արյան մեջ նրա արտանետմանը։ Միջմկանային ներարկում են 0,5-1 մգ/կգ պրեդնիզոլոն կամ 4-20 մգ դեքսամեթազոն, իսկ նրանց բացակայության դեպքում կիրառվում է հիդրոկորտիզոն՝ 100-300 մգ դեղաչափով։ Միաժամանակ կատարվում են դիմեդրոլի (3-5 մլ, 1% լուծույթ) կամ սուպրաստինի (1-2մլ), կամ պիպոլֆենի (1 մլ, 2,5% լուծույթ), ինչպես նաև էուֆիլինի (1-2 մլ, 24% լուծույթ) կամ դիպրոֆիլինի (3-5 մլ, 10% լուծույթ) միջմկանային սրսկումներ։ Սրտային գլիկոզիդների կամ միզամուղ միջոցների նշանակումները որոշվում են սրտային անբավարարության առկայությամբ։ Վերին կամ ստորին վերջույթի շրջանում դեղորայքի միջմկանային կամ ենթամաշկային ներարկումից հետո, երբ առաջանում է անաֆիլաքսային շոկ, վերջույթի վրա սրսկման տեղից վերև դրվում է ձիգ լարան մինչև վերջույթի վրա լարանից ստորև գտնվող հատվածում պուլսի դադարումը; Դեղորայք-ալերգենի ներարկման տեղում սրսկում են ադրենալինի 10 անգամ նոսրացրած լուծույթ (1 մլ 0,1% ադրենալին և 9 մլ ֆիզլուծույթ)։

Պենիցիլինից առաջացած անաֆիլաքսային շոկի դեպքում ադրենալինի և գլյուկոկորտիկոիդների ներարկումներից հետո ցուցված է 2 մլ ֆիզիոլոգիական լուծույթում կամ թորած ջրում լուծված 1 մլն Մ պենիցիլինազայի արագ միջմկանային սրսկումը: Անոթային տոնուսի վերականգնման համար անհրաժեշտ է օգտվել նորադրենալինի 0,2% լուծույթի կաթիլային ներերակային ներարկումից, որի 1-2 մլ-ը նոսրացնում են 250 մլ նատրիում քլորիդի իզոտոնիկ լուծույթով։ Ադրենալինի կամ նորադրենալինի բացակայության դեպքում նույն քանակության հեղուկին ավելացնում են մեզատոնի 1% լուծույթ կամ 2,5 մգ անգիոտենզինամիդ (հիպերտենզին)։ Պատրաստուկների կաթիլային ներարկման անհնարինության դեպքում թույլատրվում է 10-15 մլ գլյուկոզայի 40% լուծույթով 0,5-1 մլ նորադրենալինի 0,2% լուծույթի միանվագ ներերակային շատ դանդաղ ներարկումը։

Հիվանդին հետագայում շարունակում են կաթիլային ձևով ներերակային ներարկել նատրիումի քլորիդի լուծույթ՝ հակահիստամինային դեղամիջոցների հետհամատեղ (դիմեդրոլ, սուպրաստին, դիպրազին, պիպոլֆեն) 0,5-1 մգ հիվանդի մարմնի զանգվածի 1 կգ հաշվով և որևէ գլյուկոկորտիոիդային հորմոնի բավարար քանակներ (հիդրոկորտիզոն, պրեդնիզոլոն, ղեքսամեթազոն): Կարելի է կիրառել պրեդնիզոլոն մինչև 10մգ/կգ մարմնի զանգվածի հաշվով։ Անաֆիլաքսային շոկի ցանկացած ձևի ժամանակ բացառիկ կարևորություն ունի թթվածնաբուժումը։ Թոքերի այտուցի կլինիկական ախտանիշների զարգացման ժամանակ թթվածինն անց են կացնում սպիրտի միջով (փրփրամարիչ), ավելացնում են գլյուկոկորտիկոիդների դեղաչափը, տրվում են միզամուղներ (լազիքս), սրտային գլիկոզիդներ։ Դեղորայքային անաֆիլաքսային շոկի շնչահեղձային ձևի ժամանակ, երբ գերակշռում են բրոնխոսպազմի երևույթները, պետք է կիրառել բրոնխալուծիչ միջոցներ (էուֆիլին, նովոդրին, ալուպեն և այլն): Սկսած անաֆիլաքսային շոկի կլինիկական նշանների հայտնվելու պահից և, հատկապես, առաջարկված բուժական միջոցների կիրառումից՝ արդյունքի բացակայության դեպքում, անհրաժեշտ է հիվանդին հոսպիտալացնել ինտենսիվ թերապիայի պալատում կամ մոտակա բուժական հիմնարկի վերակենդանացման բաժանմունքում։

 

 

 

Սկզբնաղբյուրը՝ Կլինիկական մանկաբուժություն

Վ.Ա. Աստվածատրյան

Հոդվածի էլեկտրոնային տարբերակի իրավունքը պատկանում է Doctors.am կայքին

Patterns  
անաֆիլաքսային շոկ