Անեմիա ապլաստիկ

Ապլաստիկ սակավարյունությունը (ԱՍ) արյունաստեղծ համակարգի ծանր հիվանդություն է և բնորոշվում է թե ծայրամասային արյան,  թե ոսկրուղեղի բջջաքանակի սակավությամբ: Առաջին անգամ որպես առանձին հիվանդություն այն նկարագրվել է XIX դարի վերջում Պ. Էրլիխի կողմից:

Տարածվածությունը 
Հազվադեպ հանդիպող հիվանդություն է: ԱՍ հաճախականությունը կազմում է տարեկան 2-3 դեպք մեկ միլիոն բնակչին: ԱՍ հաճախականությունը կապված է տեղանքի հետ`  այն ավելի հաճախ հանդիպում է  Հեռավոր Արևելքում, Ճապոնիայում, Թայլանդում: ԱՍ հանդիպում է բոլոր տարիքային խմբերում, բայց ավելի հաճախ 10-25 տարեկանների և 60 տարեկանից բարձր անձանց մոտ:

Դասակարգում
Հիվանդության ծանրության աստիճանի և ելքի կանխատեսումը գնահատելու նպատակով ներկայումս լայնորեն կիրառվում են Կամիտայի չափորոշիչները, որոնք մշակվել են դեռևս 1979 թ. հետազոտողների միջազգային խմբի կողմից:

Կամիտայի չափորոշիչների համաձայն տարբերում են.
1.     ծանր ԱՍ (ծ-ԱՍ)` ծայրամասային արյան մեջ թվարկված չափորոշիչներից առկա են երկուսը. գրանուլոցիտները կազմում են <0.5x109/լ, տրոմբոցիտները <20.0x109/լ, ռետիկուլոցիտները <1% (հեմատոկրիտային շտկումով), և ոսկրու¬ղեղի բջջայնությունը նորմայի հետ համեմատ 30% ոչ ավելին է,
2.     ծայրահեղ ծանր ԱՍ (ծծ-ԱՍ)` բնորոշվում է ԱՍ չափորոշիչներով, սակայն գրանուլոցիտների քանակը <0.2x109/լ,
3.     չափավոր ծանր կամ թեթև ԱՍ (թ-ԱՍ)` ծայրամասային արյան պատկերով չի կարող ընդգրկվել ծ-ԱՍ խմբի մեջ:

Հիվանդության ծանրության աստիճանի գնահատումը չափազանց կարևոր է: Դրանից է կախված համապատասխան բուժման ծրագրի ընտրությունը, ցողունային բջիջների պատվաստման ցուցումների գնահատումն և անհապաղ բուժ¬օգնության կազմակերպումը: Տարբերում են նաև հիվանդության սուր և քրոնիկական ձևերը, իսկ ծագումնաբանական տեսանկյունից` հայտնի (հետհեպատիտային և այլն) և անհայտ ծագումի (իդիոպաթիկ) ԱՍ:

Կլինիկական դասակարգումը
Մասնակի` մեկուսացված կամ կոմբինացված սակավարյունություն, գրանուլոցիտոպենիա կամ  տրոմբոցիտոպենիա
բնածին  (ժառանգական).
    - մասնակի` Բլեկ‎ֆան-Դայմոնդի սակավարյունություն
    - ժառանգական նեյտրոպենիա
    - ամեգակարիոցիտային տրոմբոցիտոպենի`
ձեռքբերովի.
   - էրիթրոբլաստոպենիա (կարմիրբջջային ապաճ)
   - ագրանուլոցիտոզ
   - իդիոպաթիկ բիցիտոպենիա
տոտալ` ոսկրուղեղի ապլազիա
ժառանգական.
    - Ֆանկոնիի սակավարյունություն
    - բնածին դիսկերատոզ
    - օստեոպետրոզ
    - ոսկրուղեղի ընտանեկան ապլազիա
ձեռքբերովի.
    - ոսկրուղեղի իդիոպաթիկ ապլազիա
    - ոսկրուղեղի վիրուսածին ապլազիա
    - ոսկրուղեղի ապլազիա` քիմիական, դեղորայքային և ճառագայթային ծագումի
    - պարոքսիզմալ գիշերային հեմոգլոբինուրիա

Ծագումնաբանություն
Հիվանդության մեծ մաս դեպքերի (~50%) առաջացման պատճառը չի հայտնաբերվում: Դրանք հիվանդության իդիո¬պաթիկ ձևերն են: Մյուս մաս դեպքերի առաջացումը պայ-մանավորում են տարբեր քիմիական (լևոմիցետինի և նրա ածանցյալների` քլորամֆենիկոլի, մակրոլիդների, սուլֆանիլամիդների, ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային և հակապալարախտային դեղամիջոցների, բենզոլի և նրա ածանցյալների, նիտրոէմալների, լաքերի, պեստիցիդների և այլն), ֆիզիկական գործոնների` ընդհանուր ճառագայթումը, γ-ճառագայթները, ռենտգենյան ճառագայթները,  ին‎ֆ‎եկցիաների, առավելապես վիրուսային ինֆեկցիաների (ցիտոմեգալովիրուս CMV, պարվովիրուս` PV19, հերպեսի վիրուսը, A, B և C հեպատիտների վիրուսները, ոչ A, ոչ B, ոչ C հեպատիտի վիրուսները), հազվադեպ դեպքերում պատճառ է հանդիսանում հղիությունը:

Ախտաբանություն
ԱՍ ախտաբանության տեսակետը, որը մշակվել է դեռևս XX դարի 70-ական թվականներին, մինչ օրս մնում է արդիական և ենթադրում է արյունաստեղծման ընկճման առաջացման կապը հետևյալի հետ.
-    ցողունային բջիջների դե‎ֆեկտի, ինչը բերում է տրոհման ակտիվության խանգարման
-    իմունաիրազեկ լիմ‎ֆ‎ոիդային բջիջների կողմից արյունաստեղծման կարգավորման խանգարման
-    ոսկրուղեղի հենքի` այն է արյունաստեղծ բջիջների միկրոշրջապատի վնասում:

Չի բացառվում վերը թվարկված մեխանիզմների զուգակցումը: Բջջագենետիկ և մոլեկուլյար գենետիկ հետազոտությունների կիրառումը հնարավորություն ընձեռեց մեծ մաս հիվանդների մոտ հայտնաբերել արյունաստեղծ բջիջներում քրոմոսամային տարբեր տիպի շեղումներ` 7-րդի մոնոսոմիա  և 8-րդի տրիսոմիա: Քրոմոսոմային խաթարումների առկայությունը օրինաչափորեն դիտվում է Ֆանկոնիի սակավարյունության ժամանակ: Այնուհանդերձ, մինչ օրս ենթադրվում է, որ ԱՍ ժամանակ ախտաբանական շղթայի մեջ պարտադիր ներգրավվում են իմունաբանական մեխանիզմները: Դրա վառ ապացույցներն են ԱՍ ժամանակ օրինաչափորեն դրսևորվող հասուն և սուպրեսորներ/քիլլերներ ‎ֆ‎ենոտիպով ակտիվ T-լին‎‎ֆոցիտների քանակի ավելացումը ոսկրածուծում, հելպերներ/սուպրեսորներ հարաբերության հակադրումը: Միևնույն ժամանակ նկատելի բարձրանում է ակտիվացված T-լին‎‎ֆոցիտներից արտադրվող ինտերֆերոնի և ուռուցքի քայքայման α-գործոնի քանակները, որոնք ունակ են ճնշելու նորմալ արյունաստեղծումը: Բացահայտված է նաև օրինաչափ կապ ապոպտոզի ընթացքի և ցիտոկինների մակարդակի միջև, ինչպես նաև ինտերլեյկին-2 արտադրության ավելացում, ինչը հանգեցնում է T-բջջային կլոնների ազատագրմանը (էքսպանսիա):

Կլինիկական պատկերը
Հիվանդության հիմնական դրսևորումն է աստիճանաբար խորացող սակավարյունային և արյունահոսական համախտանիշները: Սակայն ԱՍ կարող է սկսվել սուր ընթացքով, տենդով, նեկրոտիկ անգինայով, արտահայտված քթային, լնդային, արգանդային արյունահոսություններով, մաշկի և լորձաթաղանթների վրա բազմաթիվ արյունազեղումներով: Ֆանկոնիի սակավարյունությունը բնորոշվում է յուրահատուկ կլինիկական պատկերով. ոսկրուղեղի ընկճման և սակավաբջջայնության հետ մեկտեղ առկա է նաև ‎ֆ‎իզիկական զարգացման արատներ`  կարճահասակություն, ‎‎ֆիզիկական աճի դադար, մաշկի սրճագույն պիգմենտավորում:  Արյան քննութ¬յամբ հայտնաբերվում է սակավաբջջայնություն` նորմոքրոմ բնույթի տարբեր աստիճանի սակավարյունություն, լեյկոպենիա և գրանուլոցիտոպենիա, լիմֆոցիտների հարաբերական բարձրացումով, տրոմբոցիտների քանակի խիստ անկում: Ռետիկուլոցիտների քանակը քիչ է, ինչը  վկայում է սակավարյունության հիպոռեգեներատոր բնույթի մասին: Ոսկրուղեղը, որպես կանոն, աղքատ է կորիզավոր բջիջներով: Լեյկոցիտների և պլազմատիկ բջիջների քանակը բարձր է, էրիթրոիդ ծիլի բջիջների հասունացումը կասեցվում է պոլիքրոմատո‎ֆիլ նորմոբլաստների (էրիթրոկարիոցիտների) մակարդակում: Նկատելի սակավ են մեգակարիոցիտները: Կարող է հանդիպել մեծ քանակությամբ ճարպային և հենքային միկրոշրջապատի բջիջներ: Զստոսկրից վերցված տրեպանոբիոպտատի հյուսվածքաբանական հետազոտությամբ հայտնաբերվում են ոսկրուղեղի ապաճ և արյունաստեղծ հյուսվածքի փոխարինումը ճարպային հյուսվածքով: Մեգակարիոցիտները հիմնականում բացակայում են: Միջին ծանրության ԱՍ ժամանակ կարող են պահպանված լինել եզակի արյունաստեղծ կղզյակներ: Արյան շիճուկում երկաթի քանակը կամ նորմայի սահմաններում է, կամ էլ բարձրացած:

Ախտորոշումը
ԱՍ ախտորոշելու համար հիմք են հանդիսանում ոսկրուղեղի հյուսվածքաբանական հետազոտության արդյունքները: Տարբերակիչ ախտորոշումը իրականացվում է միելոդիս-պլաստիկ համախտանիշի (ՄԴՀ)` հիպոպլաստիկ տարբերակների և պարոքսիզմալ գիշերային հեմոգլոբինուրիայի միջև, երկրորդային (սիմպտոմատիկ) ապլազիաների (լյարդի հիվանդություններ, ուռուցքային մի շարք հիվանդություններ): Երբեմն ԱՍ քողի ներքո սկսվում  են սուր լեյկոզը, սուբլեյկեմիկ միելոզը և արյան համակարգի այլ հիվանդություններ: Վիճելի դեպքերի ժամանակ նպատակահարմար է կատարել լրացուցիչ իմունաբանական  և  բջջագենետիկական հետազոտություններ:

Բուժումը
ԱՍ բուժումը բարդ խնդիր է և ծառայում է մեկ նպատակի` հիվանդության կլինիկահեմատոլոգիական ռեմիսիայի ձեռքբերմանը: ԱՍ բուժման արդյունքների գնահատվում են հետևյալ չափորոշիչներով:

Լիարժեք կլինիկա-արյունային ռեմիսիա.
-    հիվանդության կլինիկական ախտանիշների բացակայություն` արյունահոսական դրսևորումների կայուն հետնահանջ,
-    Hb>110 գ/լ, գրանուլոցիտները >1.5-2.0x109/լ, տրոմբոցիտները >100.0x109/լ և հեմատոկրիտը > 0.35,
-    ին‎ֆեկցիոն բարդությունների առաջացման վտանգի բացակայություն:

Մասնակի կլինիկա-արյունային ռեմիսիա.
-    հիվանդության կլինիկական ախտանիշների բացակայություն, արյունական դրսևորումների հետնահանջ,
-    ծայրամասային արյան մեջ հեմոգլոբինի, լեյկոցիտների, տրոմբոցիտների քանակային բարելավում,
-    գրանուլոցիտների քանակը > 0.5x109/լ,
-    ին‎ֆեկցիոն բարդությունների բացակայություն,
-    արյան բաղադրամասերի ներարկումների անհրաժեշտության բացակայություն:

Նվազագույն լավացում.
-    ծայրամասային արյան ցուցանիշները թույլատրելի են հիվանդների բուժում ամբուլատոր պայմաններում իրականացնելու համար,
-    արյունահոսական լուրջ դրսևորումների բացակայություն,
-    թրոմբոցիտների քանակը >20.0x109/լ, գրանուլոցիտները` >0.5x109/լ,
-    արյան բաղադրամասեր ներարկելու անհրաժեշտություն:

Բուժման արդյուքի բացակայություն.
կլինիկա-արյունային համախտանիշի հարաճուն խորացում, արյունահոսական համախտանիշի սաստկացում, վարակային բարդությունների դրսևորում և մահացու ելք:

Ծ-ԱՍ բուժման հիմնական եղանակն է համարվում ոսկրուղեղի (ցողունային բջիջների) պատվաստումը (ՈՓՊ)` գերադասելի է արյունակից դոնորից: Այն արդյունավետ է ծ-ԱՍ հիվանդների 60-80% մոտ: Սակայն բուժման այս եղանակի իրականացման ուղղակի բարդ լինելը, HLA-համատեղելի արյունակից դոնորի ընտրության դժվարությունները, հիվանդի մոտ լարված իմունիտետը, պատվաստի անջատման մեծ վտանգը սահմանափակում են ՈՓՊ-ի կիրառումը: Հիվանդների տարիքից կախված "պատվաստն ընդդեմ տիրոջ" (ՊԸՏ) ռեակցիայի հաճախականությունը կազմում է 20-40%:

Բուժման այս եղանակը իհարկե ունի լայն հեռանկարներ: Բուժման  ՈՓՊ-ին գրեթե չզիջող այլ եղանակ է համարվում իմունաճնշիչ բուժում (ԻՃԲ), որն իր մեջ ներառում է հակալիմ‎ֆոցիտային գլոբուլինը (ՀԼԳ) կամ հակաթիմոցիտային իմունոգլոբուլինը (ՀԹԻ), ցիկլոսպորին A (ՑՍ-A), գլուկոկորթիկոիդները (ԳԿ): ՀԼԳ-ը նշանակվում է տարբեր դեղաչափերով` փոքր դեղաչափերը 1-5 մգ/կգ 4-9 օր տևողությամբ, մեծ դեղաչափերը 10-30 մգ/կգ 4-6 օր տևողությամբ: Փոքր դեղաչափերի օգտագործման արդյունքում  հիվանդների 70%-ի մոտ ձեռք է բերվում ռեմիսիա (նրանցից 15%-ը ծ-ԱՍ), մեծ դեղաչափերի` 40% մոտ (նրանցից 90%-ը ծ-ԱՍ): ՀԼԳ կողմնակի ազդեցություններն են` տենդ, սարսուռ, հեմոգլոբինի, էրիթրոցիտների, լեյկոցիտների, լիմ‎ֆոցիտների աննշան իջեցում, գրանուլոցիտների քանակի բարձրացում, երբենմ արյունահոսական և ինֆեկցիոն բարդություններ, ալերգիկ ռեակցիաներ, շիճուկային հիվանդության զարգացում: Զուգահեռաբար պլազմա‎ֆերեզի կիրառումը նկատելի նվազեցնում է նշված ալերգիկ բարդությունների հաճախականությունը:

Ցիկլոսպորին A (Tolipocladium inflatum սնկի մետաբոլիտ) (ՑՍ-A)` առաջին տեղեկությունները այս դեղորայքի, որպես ԱՍ ժամանակ բուժման կիրառվող առանձին միջոցի և նրա դրական ազդեցության մասին առաջին տեղեկությունները ի հայտ են եկել XX դարի 80-կան թվականներին: Հետագա ուսումնասիրությունները միայն հաստատել են ԱՍ բուժման ժամանակ  ՑՍ-A (սանդիմուն, նեոռալ, էկոռալ, գենգրա‎ֆ) օգտագործման նպատակահարմարությունը: ՑՍ-A նախնական դեղաչափը կազմում է 8-12 մգ/կգ/օրը: Դեղորայքի բավարար տանելիության դեպքում բուժումը նշված դեղաչափով շարունակվում է 2-3 շաբաթ, այնուհետև շարունակվում է պահպանողական դեղաչափով` 3-5 մգ/կգ/օրը: Կայուն ռեմիսիա ստանալուն պես դեղորայքի օրվա դեղաչափը իջեցվում է աստիճանաբար` շաբաթը մեկ` օրվա 5%-ի չափով և այդպես շարունակ` ընդհուպ մինչև ավարտը: ՑՍ-A հնարավոր նե‎ֆրո- և հեպատոտոքսիկ  ազդեցությունը թելադրում է կենսաքիմիական ցուցանիշների վերահսկման անրաժեշտությունը: ԱՍ բուժման արդյունավետությունը ավելի բարձր է լինուն ՑՍ-A և ՀԼԳ (ՀԹԻ) զուգակցման ժամանակ: Գլյուկոկորթիկոիդների (ԳԿ)  օգտագործումը հիմնված է նրանց արյունադրդիչ և իմունաճնշիչ, ինչպես նաև մազանոթների թափանցելիության և արյունահոսությունների առաջացման վտանգի նվազեցման ազդեցությունները: ԳԿ նշանակ¬վում են ԱՍ բուժման սկզբնական փուլում` այն էլ առավելապես թԱՍ ժամանակ: ԱՍ մի շարք համակարգային, իմունա¬բանական կողմնակի  դրսևորումների ժամանակ  արդյունավետ է նաև մեթիպրեդի բարձր դեղաչափերի նշանակումը:

ԱՍ ժամանակ, որպես ԻՃԲ տարբերակ, երկար տարիներ փայծաղի հեռացումը համարվում էր բուժման հիմնական եղանակ: Բացատրվում էր նրանով, որ փայծաղի հեռացումով հեռացվում է հակամարմիններ արտադրող և դրանց պահեստավայր հանդիսացող օրգանը: Սակայն սպլենեկտոմիան արդյունավետ է լինում այն դեպքերում, երբ ոսկրուղեղում թերևս պահպանված են արյունաստեղծման ակտիվ կղզյակներ, այսինքն  թ-ԱՍ ժամանակ: Ներկայումս ԻՃԲ նորագույն և արդյունավետ մեթոդների ներդրման պայմաններում փայծաղի հեռացումը դուրս մղվեց կիրառումից և կատարվում է միայն որպես բուժման լրացուցիչ եղանակ` ԻՃԲ-ից արյունաստեղծման մասնակի վերականգման ժամանակ: Երբեմն ծ-ԱՍ ժամանակ արդյունք է դիտվում նաև ցիկլո‎ֆոսֆամիդի բարձր դեղաչափերի (45մգ/կգ/օրը) ներարկումից: Ժամանակակից ԻՃԲ եղանակների անընդմեջ կատարելագործման արդյունքում վերջին քսանամյակում հնգամյա կենսակայունության սահմանագիծը հաղթահարած հիվանդների թիվը բարձրացել է 46%-ից մինչև 72-85%: ԻՃԲ ծրագրերի արդյունավետությունը բարձրացնելու նպատակով մշտապես հետազոտություններ են իրականացվում բուժական ծրագրերի կատարելագործման, տարբեր իմունաճնշիչ միջոց¬ների զուգակցումների, նորագույն դեղամիջոցների` ինչպիսին են մո‎ֆետիլի միկոֆենոլատը (սելսեպտ) ներդրման ուղղությամբ: Փորձեր են արվում ԱՍ բուժման ծրագրերի մեջ ցողունային բջիջների աճի գործոնի, ինտերլեյկին-10, ինտերլեյկին-11 ընդգրկման ուղղությամբ: Ֆանկոնիի սակավարյունության ժամանակ ԻՃ բուժումը անարդյունավետ է:

Ներկայումս ԱՍ բուժման ծրագրերում անդրոգենները օգտագործվում են հազվադեպ, սակայն վիճակագրական տվյալները ցույց են տալիս, որ կանանց մոտ նրանց օգտագործումը բարձրացնում է ԻՃԲ արդյունավետությունը: ԱՍ հիվանդները ունենում են համախտանիշային բուժման կարիք: Այն հիմնականում ուղղված է սակավարյունային և արյունահոսական դրսևորումների շտկմանը, վարակային բարդությունների բուժմանը և կանխարգելմանը: Սակավարյունությունը մեղմելու նպատակով ներարկվում է լեյկոցիտներով աղքատ կամ նախապես ճառագայթված էրիթրոցիտային զանգված, "հալեցված" էրիթրոցիտներ: Հաճախակի  էրիթրոցիտային զանգվածի ներարկումների հետևանքով տարածուն հեմոսիդերոզի առաջացման վտանգը մեղմելու նպատակով հիվանդներին պարբերաբար նշանակվում է խելատային բուժում` դես‎ֆերալ 500մգ ն/ե, 15-20 օր տևողությամբ: Փոխներարկումային կախվածության պայմաններում, երբ ցածր է շիճուկային էրիթրոպոետինը, արդյունավետ է էրիթրոպոետին դեղաձևի նշանակումը: Կարևոր տեղ է զբաղեցնում բուժման ծրագրում արյունահոսությունների կանխարգելումը և դադարեցումը թրոմբոցիտային զանգվածի ներարկումների միջոցով: Վարակային բարդությունների ժամանակ նշանակվում է հակաբակտերիալ, հակասնկային և հակավիրուսային համալիր բուժում, օգտագործելով IV սերնդի, լայն սպեկտրի հակաբիոտիկներ: ԱՍ բնորոշվում է մահացության բարձր ցուցանիշով: Հիվանդության կանխաիմացությունը հիմնականում կապված է արյունաստեղծ հյուսվածքի ապաճի խորությունից, հիվանդության ընթացքի ծանրությունից, ժամանակին սկսած ակտիվ բուժումից: Չբուժված ծ-ԱՍ դեպքերի 50 % մահանում են առաջին 6 ամիսների ընթացքում, իսկ ժամանակին բուժված ծ-ԱՍ և ծծ-ԱՍ հիվանդների մեկամյա կենսակայունությունը կազմում է 60-80%, երկու տարի` 50-75%, իսկ յոթամյա` 55%: ՈՓՊ հետո առաջին տարվա ընթացքում հիվանդների մահվան հիմնական պատճառներն են պատվաստի անջատումը և ՊԸՏ սուր և քրոնիկական հիվանդությունը, ինչպես նաև վարակային բարդությունները:

 

 

 

Էլեկտրոնային նյութի սկզբնաղբյուրը ՝ Doctors.am

Նյութի էլէկտրոնային տարբերակի իրավունքը պատկանում է Doctors.am կայքին

Patterns  
անեմիա ապլաստիկ