Թոքաբորբ (քրոնիկական)

Քրոնիկ թոքաբորբը ոչ սպեցիֆիկ բրոնխաթոքային պրոցես է, որի հիմքում ընկած են մեկ կամ մի քանի հատվածների բրոնխների ձևախախտման և պնևմոսկլերոզի ձևով անվերադարձելի մորֆոլոգիական փոփոխությունները, որոնք ուղեկցվում են թոքային հյուսվածքի կամ բրոնխների բորբոքման ռեցիդիվներով։ Քրոնիկական թոքաբորբի համար պարտադիր է երկու բաղադրիչների առկայությունը՝ պնևմոսկլերոզը և բրոնխների ձևախախտումը (դեֆորմացիան): Ինչպիսի՞ գործոններ են նպաստում քրոնիկական թոքաբորբի ձևավորմանը։ Քրոնիկական թոքաբորբի զարգացման հիմնական պատճառը սեգմենտային թոքաբորբերն են։ Մինչև մեկ տարեկան երեխաների մոտ հատկապես շատ հաճախ է նկատվում անցումը քրոնիկական ձևի, որը կապված է ինչպես հիվանդի օրգանիզմի ցածր դիմադրողականության, այնպես էլ հիվանդության ավելի ծանր ընթացքի հետ։ Մեծ դեր են խաղում ոչ ռացիոնալ կերակրումը, էքսուդատիվ դիաթեզը, հիպոտրոֆիան և նախորդած հիվանդությունները։ Ձգձգվող սեգմենտային թոքաբորբերի ելքը մեծ մասամբ կախված է նրանց տեղակայումից։ Ընդունված է, որ պնևմոսկլերոզային փոփոխությունները և բրոնխոէկտազները շատ հաճախ տեղակայվում են ստորին բլթերում, հաճախ՝ ձախ կողմում (վերջինս պայմանավորված է տրախեոբրոնխային ծառի առանձնահատկություններով, մասնավորապես, ի տարբերություն վերին բլթերի սեգմենտների, ստորին բլթի որոշ սեգմենտների դրենավորման վատ պայմաններով)։

Քրոնիկական թոքաբորբի զարգացմանը նպաստում են նաև որոշ վարակային հիվանդություններ։ Այդ հիվանդությունների ժամանակ նկատվում են բրոնխների և հարբրոնխային հյուսվածքի խորը փոփոխություններ, բրոնխոպնևմոնիաներ և ատելեկտազներ։ Նման վարակներից են կարմրուկը, կապույտ հազը, գրիպը և այլ ռեսպիրատոր վիրուսային վարակները։ Ներկայումս կարմրուկը և կապույտ հազը, որպես քրոնիկական թոքաբորբի առաջացման պատճառներ, երկրորդական նշանակություն ունեն։ Քրոնիկական թոքաբորբի առաջացման հնարավոր պատճառներից է բրոնխներում օտար մարմինների ասպիրացիան։ Բրոնխային անցանելիության խանգարումը առաջացնում է արտադրուկի կանգ և ատելեկտազային թոքաբորբի հետագա փոփոխությունների զարգացում։ Եթե օտար մարմինը գտնվում է բրոնխներում երկու շաբաթից ավելի, ապա որոշ դեպքերում երեխաների թոքերում կարող են բլթային կամ սեգմենտային բնույթի կայուն փոփոխություններ առաջանալ, իսկ 1,5 ամսից ավելի տևող հիվանդության դեպքում քրոնիկական թոքաբորբերի արտահայտված ախտանիշներ են զարգանում, որոնք պահպանվում են նաև օտար մարմինը հեռացնելուց հետո։ Քրոնիկական թոքաբորբի կլինիկական պատկերը կախված է ախտաբանական պրոցեսի տարածվածությունից և տեղակայումից, ինչպես նաև բրոնխների ախտահարման բնույթից և աստիճանից։ Քրոնիկական թոքաբորբի ժամանակակից դասակարգումով (Ս.Վ. Ռաչինսկի, Ս.Յու. Կագանով) տարբերում են հիվանդության երկու ձև.

1. բրոնխների ձևախախտումով (առանց նրանց լայնացման)
2. բրոնխոէկտազներով։


Ըստ էության, այդ ձևերը միևնույն պրոցեսի տարբեր փուլերն են։ Քրոնիկական թոքաբորբի հիմնական կլինիկական արտահայտություններից մեկը հազն է։ Այն նկատվում է ոչ, միայն պրոցեսի սրացման, այլև ռեմիսիայի շրջանում։ Հազը հաճախ լինում է թաց, խորխը՝ լորձաթարախային կամ թարախային։ Խորխի արտազատումը հիմնականում կատարվում է առավոտյան ժամերին։ Փոքր երեխաները հաճախ խորխը կուլ են տալիս։ Տարածված երկկողմանի պրոցեսի դեպքում երեխաների ֆիզիկական զարգացումը տուժում է։ Քրոնիկական թոքաբորբով հիվանդներից շատերի մոտ կրծքավանդակի ձևախախտում է նկատվում։ Կյանքի առաջին տարիների երեխաների մոտ բացակայում են ընդհանուր թունավորման նշանները։ Տարիքի մեծացման հետ հիվանդության կլինիկական նշանները դառնում են ավելի արտահայտված։

Բրոնխոէկտազի բնորոշ նշանը ձեռքերի և ոտքերի մատների եղունգային ֆալանգների փոփոխություններն են թմբկափայտիկների, իսկ եղունգներինը ժամացույցի ապակու տեսքով։ Պերկուսիայի փոփոխությունները սովորաբար թույլ են արտահայտված, քան աուսկուլտատիվ փոփոխությունները։ Պերկուտոր հնչյունն ախտահարված օջախների վրա սովորաբար կարճացած է։ Ախտահարման գոտում ականջելիս հայանաբերվում են տարբեր տրամաչափի թաց խզզոցներ։ Անհրաժեշտ է նշել, որ հայտնաբերվող փոփոխությունների կայուն վիճակը քրոնիկական թոքաբորբի ամենաբնորոշ նշաններից մեկն է։ Բրոնխային անցանելիության խանգարման հետևանքով կարող են լսվել նաև չոր սուլող խզզոցներ։ Աուսկուլտատիվ տվյալները` կախված արտադրուկի կուտակումից, կարող են փոխվել։ Քրոնիկական հիվանդների մոտ կարող են նկատվել սրտի սահմանների տեղաշարժեր։ Սրտի գագաթում հաճախ սիստոլային աղմուկ կամ ոչ մաքուր I տոն է լսվում։ Ծանր հիվանդների մոտ, թոքային հիպերտենզիայի զարգացման հետևանքով, թոքային զարկերակի վրա կարող է II տոնի շեշտվածություն լինել։ Քրոնիկական թոքաբորբի ամենատիպիկ և հաճախ հանդիպող տարբերակը ստորին ձախ բլթի ախտահարման համախտանիշ է։ Այս դեպքում զարգանում է բրոնխաթոքային բորբոքման արտահայտված կլինիկական պատկեր։ Բրոնխների ձևախախտումից և արտահայտված պնևմոսկլերոզից բացի, որպես կանոն, նկատվում են բրոնխոէկտազներ, որոնք գլխավորապես տեղակայված են թոքերի հիմնասեգմենտներում։ Հաճախ ձախ բլթի ախտահարումը զուգակցվում է լեզվակային սեգմենտների ախտահարումով, որն էլ խորացնում է հիվանդության ծանրությունը։ Այս տարբերակի դեպքում մյուս թոքի բրոնխներում, հատկապես IX–X սեգմենտների շրջանում, հաճախ հանդիպում են ուղեկցող պրոցեսներ, որոնք կարող են վերածվել երկրորդային քրոնիկական բորբոքման։ Նման դեպքերում նշված ախտանիշները վառ են արտահայտվում, հաճախ նկատվում է քրոնիկական թարախային թունավորում, շնչական անբավարարություն և կարող են զարգանալ սրտի աջ բաժինների ծանրաբեռնման նշաններ։ Համեմատաբար թույլ կլինիկական պատկեր է դիտվում միջին բլթի կամ միջին բլթի և լեզվակային սեգմենտների ախտահարման դեպքում։

Քրոնիկական թոքաբորբի սրացումը տեղի է ունենում սուր ռեսպիրատոր հիվանդության կամ բրոնխաթոքային համակարգում եղած վարակի սրացման հետևանքով, որն ընթանում է տարածուն բրոնխիտի երևույթներով։ Հիվանդների ընդհանուր վիճակը ծանրանում է, սաստկանում է հազը, ավելանում է արտազատվող խորխի քանակը, որը թարախային բնույթ է ստանում։ Թոքերում զգալիորեն շատանում է խզզոցների քանակը՝ գերազանցապես չոր խզզոցների հաշվին, որոնք լսվում են ոչ միայն ախտահարման օջախի շրջանում, այլև թոքերի մյուս բաժիններում։ Սրացման ժամանակ շնչական անբավարարության երևույթներ են առաջանում։ Կրտսեր տարիքի հիվանդների մոտ երբեմն սրացումն ընթանում է սուր թոքաբորբի ձևով, որն ուղեկցվում է բարձր ջերմությամբ և արտահայտված թունավորումով։ Սրացման ժամանակ նկատվում է նեյտրոֆիլային լեյկոցիտոզ, ԷՆԱ-ի որոշ արագացում։ Քրոնիկական թոքաբորբի ռենտգենաբանական նկարը բնորոշվում է թոքային պատկերի ուժեղացումով և այլաձևությամբ, բրոնխների պատկերի հաստացումով։

Ռենտգեննկարների վրա հաճախ հայտնաբերվում է թոքի առանձին սեգմենտների ծավալների փոքրացում (Ի.Վ. Մակարով)։ Քրոնիկական թոքաբորբի ախտորոշման համար մեծ նշանակություն ունի բրոնխոսկոպիկ հետազոտությունը, որը հնարավորություն է տալիս գնահատել բրոնխների լորձաթաղանթների վիճակը և արտազատուկի բնույթը, ինչպես նաև վերցնել անհրաժեշտ փորձանմուշ լաբորատոր ուսումնասիրությունների համար։ Բրոնխոսկոպային տվյալներով որոշվում է էնդոբրոնխիտի բնույթը (թարախային, շճաթարախային, կատառային և այլն) և նրա տարածվածությունը (տեղային, տարածուն, միակողմյան, երկկողմյան)։ Բրոնխոգրաֆիան ներկայումս քրոնիկական թոքաբորբի հայտնաբերման պարտադիր հետազոտության մեթոդն է, որը հնարավորություն է տալիս օբյեկտիվորեն գնահատել բրոնխների ձևախախտման աստիճանը և բնույթը, ճշտել ախտահարման ծավալը ։ Սակայն անհրաժեշտ է նշել, որ բրոնխոգրաֆիան լուրջ միջամտություն է և պետք է կատարվի խիստ ցուցումների դեպքում։ Բրոնխոգրաֆիան կատարվում է ոչ շուտ, քան ձգձգվող պրոցեսը քրոնիկականի անցնելուց 1,5-2 ամիս հետո և բորբոքային պրոցեսի լրիվ բացակայության դեպքում։ Ե՞րբ է ծագում կրկնակի բրոնխոգրաֆիայի անհրաժեշտությունը.

1. առաջին հետազոտության տվյալների ոչ ճիշտ գնահատման դեպքում,
2. կիրառված կոնսերվատիվ բուժման կուրսերից հետո և վիրահատությունից առաջ,
3. հետվիրահատական շրջանում, եթե ֆիզիկական և կլինիկական ախտանիշները համառորեն պահպանվում են


Սպիրոգրաֆիկ հետազոտությամբ քրոնիկական թոքաբորբով հիվանդների մոտ հայտնաբերվում են բրոնխների օբստրուկցիայի նշաններ (թոքերի կենսական տարողության կորը երկարում է, տևողության ժամկետը և Տիֆֆնոի ցուցանիշը զգալի իջնում, փոքրանում է թոքերի առավելագույն օդափոխությունը և այլն)։ Հիվանդության ծանրությունը որոշվում է ախտահարման ծավալով և բնույթով, սրացումների հաճախությամբ և տևողությամբ։ Առանձնացվում են նաև հիվանդության շրջանները՝ սրացում և ռեմիսիա։ Հիվանդության շրջանը որոշվում է կլինիկական, ռենտգենաբանական, բրոնխոսկոպիկ և լաբորատոր բոլոր կոմպլեքս տվյալների հիման վրա, ինչը հնարավորություն է տալիս գնահատել բորբոքային պրոցեսի ակտիվությունը։ Քրոնիկական թոքաբորբի բարդություններից են թոքերի էմֆիզեման, թարախակալումը, էմպիեման, թոքային սիրտը, թոքային արյունահոսությունը և այլն։

Բուժումը։ Նշանակվում է անհատական՝ հաշվի առնելով պրոցեսի տարածվածության աստիճանը, հիվանդության ծանրությունը և սրացումների հաճախությունը։ Քրոնիկական թոքաբորբով տառապող երեխաների բուժումը էտապային է՝ ստացիոնար, սանատորիա, մանկական պոլիկլինիկա։ Բնական է, որ յուրաքանչյուր էտապում բուժումը որոշակի կոնկրետ խնդիրներ է հետապնդում։ Ակտիվ բորբոքային պրոցեսի նշաններ ունեցող հիվանդներին նշանակում են հակաբիոտիկոթերապիա։ Վերջինս օգտագործվում է և ռեմիսիայի շրջանում սուր ռեսպիրատոր վարակների դեպքում, նպատակ ունենալով կանխարգելել հիմնական հիվանդության սրացումը։ Քրոնիկական թոքաբորբի սրացման ժամանակ հակաբիոտիկները հաճախ կիրառվում են ոչ պակաս, քան 3-4 շաբաթ տևողությամբ։ Բուժման երկարատև կուրսի անհրաժեշտությունը բացատրվում է նրանով, որ սրացումից հետո դեռ երկար ժամանակ բորբոքական պրոցեսի գաղտնփ ակտիվությունը պահպանվում է։ Բուժումը նշանակելիս պետք է հաշվի առնել հակաբիոտիկների նկատմամբ վերին շնչական ուղիների միկրոֆլորայի զգայնության հետազոտման տվյալները։ Լավ ազդեցություն է ստացվում հակաբիոտիկների ներշնչափողային, ներբրոնխային և աերոզոլային ներմուծումից։ Նման դեպքերում դրական արդյունքի առաջացումը բացատրվում է շնչական ուղիների միկրոֆդորայի վրա հակաբիոտիկների անմիջական ազդեցությամբ և օրգանիզմից նրանց ավելի դանդաղ հեռացումով։ Սակայն պետք է հիշել նաև այդ թերապիայի բացասական կողմերի մասին, ինչպես նաև բրոնխների լուսանցքում հեղուկի կուտակման հետևանքով այսպես կոչվող «ճահճացման» երևույթի առաջացման մասին։ Մեծ տարածում է գտել հակաբիոտիկների ներմուծման աերոզոլային եղանակը։ Հակաբիոտիկների տեղային կիրառման արդյունավետության հարցը չպետք է համարել վերջնականապես լուծված։ Ուստի հակաբիոտիկների տեղային ներմուծումը կարող է լինել միայն լրացուցիչ և չպետք է փոխարինի նրանց միջմկանային ներարկումներին։

Կորտիկոստերոիդային բուժման հետևանքով պակասում են բրոնխային երևույթները, սակմանափակվում են անդարձելի փոփոխությունները, վերանում են ատելեկտազները, ինչպես նաև բարելավվում է հիվանդների ընդհանուր վիճակը։ Բրոնխոսպազմի դեպքում նշանակվում են սպազմոլիտիկներ, հակակիստամինային պատրաստուկներ։ Տրախեոբրանխային արտադրուկի մածուցիկությունն իջեցնելու, շնչական ուղիներից թարախային էքսուդատը, լորձը, մեռուկային զանգվածները հեռացնելու նպատակով օգտագործում են նաև աերոզոլների ձևով սպիտակուցալուծիչ ֆերմենտներ։ Ալերգիկ ռեակցիաների դեպքում ինհալացիան դադարեցնելիս և հակահիստամինային միջոցների օգտագործումից այդ երևույթներն արագ վերանում են։ Խորխի նոսրացմանը և լավ հեռացմանը նպաստում են լորձալուծիչ միջոցները։ Բրոնխներից նոսրացված խորխի լավ արտահոսն ապահովելու նպատակով կատարվում է կեցվածքային դրենավորում։ Բուժական միջոցառումների կոմպլեքսում կիրառվում են վիտամիններ, հատկապես C և B խմբի։ Ընդհանուր դիմադրողականության իջեցման, տոքսիկոզի և բարդությունների զարգացման դեպքերում նշանակվում են արյան և պլազմայի ներարկումներ, գամագլոբուլին։

Քրոնիկական թոքաբորբի բուժման առաջնակարգ մեթոդներից են դրենաժը և վիբրացիոն մերսումը։ Կեցվածքային դրենավորման նպատակն է բրոնխային ծառի ախտահարված բաժիններից խորխի արտահոսքի համար ստեղծել բարենպաստ պայմաններ։ Ամենատարածվածն այն դիրքն է, երբ հիվանդը, թեքվելով, մարմնով կախ է ընկնում մակճակալից, «հատակին հենվելով ձեռքերով» կամ պատի մոտ ընդունում գլխիվայր (ստոյկա) դիրք։ Հիվանդն այդ դիրքում պետք է գտնվի 5-10 րոպե, կատարելով հազային շարժումներ։ Այս արարողությունн օրվա ընթացքում պետք է կատարի 2-3 անգամ։ Դրենաժի արդյունավետությունը մեծանում է, երբ այն համակցվում է վիբրացիոն մերսումով։ Բարձր տարիքի երեխաների մոտ վիբրացիոն մերսումը կատարվում է «նավակի» ձև տված ափով կրծքավանդակի ախտահարված շրջանին թեթևակի խփելով։ Կրտսեր տարիքի երեխաների մոտ վիբրացիոն մերսումը կատարվում է ձեռքի մատնածայրերի համաչափ հարվածների միջոցով։ Այսպիսի մերսումից տատանողական շարժումներ են գոյանում ինչպես կրծքավանդակում, այնպես էլ թոքային հյուսվածքում, ինչը նպաստում է խորխի լավ արտահոսքին։ Դրենաժով և վիբրացիոն մերսումով բուժում չի կատարվում հիվանդության սրացման շրջանում, շնչական և սիրտ-անոթային անբավարարության ախտանիշների առկայության պայմաններում։ Քրոնիկական թոքաբորբի ռեմիսիայի շրջանում երեխաներին օգտակար են շնչական մարզումները, կոփող միջոցառումները, սպորտային չափավորված պարապմունքները՝ լողը, դահուկներով սահելը, կարճատև վազքը և այլն։

Քրոնիկական թոքաբորբի ժամանակ վիրահատական բուժումը միակ արմատական մեթոդն է։ Թոքի ախտահարված սեգմենտների հեռացումը, որն ըստ էության չի փոքրացնում պահպանված առողջ թոքի պարենխիմայի ծավալը, հիվանդին ազատում է քրոնիկական թոքաբորբի օջախից։ Ընդ որում, հատուկ ուշադրություն է դարձվում թոքի չհեռացվող սեգմենտների նորմալ գործունեությանը։ Հեղինակների մեծ մասն առաջարկում է թոքի ռեզեկցիան կատարել 7 և ավելի բարձր տարիքում, քանի որ թոքի կառուցվածքային տարրերի տարբերակումն այդ տարիքում է ավարտվում։ Վիրահատման հարցը վերջնականապես կարելի է որոշել միայն կոնսերվատիվ բուժման լրիվ կուրսի ավարտից հետո, երբ ռենտգենաբանական կրկնակի հետազոտություններ են կատարվել։ Բոլոր այն դեպքերում, երբ հիվանդությունը չի հարաճում կամ դանդաղ է զարգանում, չպետք է շտապել վիրահատել։ Երկկողմանի ախտահարման դեպքում վիրահատական բուժման ցուցումները հաշվի առնելիս, առաջին հերթին, պետք է ժխտել բրոնխաթոքային այլ տարածված հիվանդությունները (մուկովիսցիդոզ, տարածուն ֆիբրող և այլն), որոնց առկայության դեպքում, որպես կանոն, վիրահատությունը հակացուցված է։ Քրոնիկական թոքաբորբի էտապային բուժման պարտադիր օղակներից է սանատոր բուժումը, որի կոմպլեքսում պետք է հատուկ ուշադրություն դարձնել կեցվածքային դրենաժի սիստեմատիկ կատարման, բուժական շնչառական մարմնամարզության վրա, ընդգրկելով սպորտային պարապմունքները, զբոսանքները և այլն։ Բուժական միջոցառումները պետք է ուղղված լինեն բրոնխայհն համակարգի հնարավոր լրիվ առողջացմանը, թունավորման երևույթների նվազեցմանը, շնչական և սիրտ-անոթային համակարգերի ֆունկցիոնալ կարողությունների բարձրացմանը։ Սանատորիայում գտնվելու վերջին շրջանում հիվանդին լրացուցիչ ուսուցանում են բուժական մարմնամարզության անհատական կոմպլեքս, որը նրանք այնուհետև պետք է կատարեն տնային պայմաններում։

Դիսպանսեր հսկողությունը։ Քրոնիկական թոքաբորբով հիվանդ բոլոր երեխաները պետք է գտնվեն պոլիկլինիկայի դիսպանսեր հաշվառման մեջ։ Պոլիկլինիկական էտապի հիմնական խնդիրը հիվանդության ընթացքի հսկողությունն է, ռեմիսիայի շրջանում բուժման կազմակերպումը, սրացումների ժամանակին ախտորոշումը և բուժումը։ Մանկաբույժի պարբերական քննության ժամկետը որոշվում է անհատապես, չնայած միջին հաշվով տարեկան կատարվում է 2-3 անգամ։ Տեղամասային բժիշկը հատուկ ուշադրություն է դարձնում հիվանդի քրոնիկական բորբոքային օջախների բուժմանը, հետևում է բուժական մարզումների ճիշտ կատարմանը, պարբերաբար նշանակվող աերոզոլային ինհալացիաներին, տանը և դպրոցում ռացիոնալ ռեժիմի կազմակերպմանը։ Պետք է նշել, որ դպրոցական տարիքի այն երեխաները, որոնց մոտ բրոնխաթոքային երևույթներն արտահայտված չեն և նրանք գտնվում են կայուն կոմպենսացիայի վիճակում, կարող են զբաղվել ֆիզկուլտուրայով, անգամ՝ սպորտով, սակայն պետք է գտնվեն բժշկական խիստ հսկողության տակ։

Կանխարգելումը։ Քրոնիկական թոքաբորբի կանխարգելման հիմքը, առաջին հերթին, պետք է կազմի ձգձգվող սեգմենտային թոքաբորբերի ճիշտ բուժումը։ Քրոնիկական թոքաբորբի կանխարգելող կոմպլեքս միջոցառումները ուղղված են սուր թոքաբորբերի անցմանը քրոնիկականի։ Քրոնիկական թոքաբորբի կանխարգելման համար անհրաժեշտ է, որ թոքաբորբով հիվանդացած երեխաները հիվանդության վերջում ևս ենթարկվեն ռենտգենաբանական հետազոտության։ Պետք է նշել, որ նման երեխաների մեծ մասի բուժման ավարտի հարցը որոշվում է կլինիկական և լաբորատոր հետազոտությունների հիման վրա։ Ռենտգենհետազոտության բացակայության դեպքում ձգձգվող թոքաբորբով հիվանդ երեխաները կարող են չհայտնաբերվել և անհրաժեշտ բուժում չստանալ։ Թոքերում փոփոխությունների առկայության դեպքում երեխաները պետք է ստանան համապատասխան բուժում՝ մինչև կլինիկառենտգենաբանական լրիվ առողջացումը։ Հատուկ ուշադրություն պետք է դարձնել սուր հիվանդություններով հաճախ հիվանդացող երեխաների վրա։ Ռացիոնալ սնունդը, ռախիտի և հիպոտրոֆիայի բուժումը, քթաըմպանի քրոնիկական վարակի օջախների վերացումը, ընդհանուր կազդուրիչ միջոցառումները՝ հատկապես կոփումը, արդյունավետ են քրոնիկական թոքաբորբի կանխարգելման համար։

 

 
 

Սկզբնաղբյուրը՝ Կլինիկական մանկաբուժություն

Վ.Ա. Աստվածատրյան

Հոդվածի էլեկտրոնային տարբերակի իրավունքը պատկանում է Doctors.am կայքին

 

Patterns  
Քրոնիկ թոքաբորբ