Հիպերպրոլակտինեմիա

Պրոլակտինը 198 ամինաթթուներից կազմված պեպտիդային հորմոն է: Պրոլակտինի շղթայի ամինաթթուների մոտ 16%-ն ունի կառուցվածքային հոմոլոգիա սոմատոտրոպ հորմոնի հետ: Հաստատված է, որ նորմալ հիպոֆիզում պարունակվում է 50-ից մինչև 200մկգ պրոլակտին (միջինում 100մկգ, որը մոտ 50 անգամ քիչ է սոմատոտրոպ հորմոնից): Պրոլակտինի մոլեկուլյար զանգվածը 23000 Դալտոն է կամ՝ 23 կԴա: Պրոլակտինի հիմնական ֆիզիոլոգիական ազդեցությունը կրծքագեղձերի սեկրեցիայի խթանումն է, ինչպես նաև խթանում է դեղին մարմնի ֆունկցիան, սոմատոմեդինների արտադրությունը, տղամարդկանց մոտ նպաստում է երկրորդային սեռական հատկանիշների ձևավորմանը:

Ներկայումս օրգանիզմում պրոլակտինի թողած ազդեցությունները բաժանում են 7 կատեգորիաների.
•    ռեպրոդուկցիայի և լակտացիայի վրա ազդեցություն,
•    ազդեցություն ջրաաղային փոխանակության վրա,
•    ազդեցություն մորֆոգենեզի և աճի վրա,
•    ազդեցություն նյութափոխանակության վրա,
•    ազդեցություն պահվածքի և վարվելակերպի վրա,
•    ազդեցություն իմունոռեգուլյացիայի վրա,
•    ազդեցություն էկտոդերմայի և մաշկի վրա:


Աճի հորմոնի նման պրոլակտինը ևս խթանում է անաբոլիկ պրոցեսները: Ձվարանների կողմից արտադրվող էստրոգենների հետ միասին պրոլակտինը նպաստում է կաթնագեղձերի աճին և զարգացմանը: Պրոլակտինը խթանում է կաթի առաջացումը կաթնագեղձերում՝ ուժեղացնելով կաթի սպիտակուցների և մյուս կոմպոնենտների սինթեզը: Պրոլակտինի քանակի բարձրացումն արյան մեջ՝ նորմայի սահմաններից բարձր, կոչվում է հիպերպրոլակտինեմիա: Հիպերպրոլակտինեմիան կարող է լինել ֆիզիոլոգիական (հղիություն, լակտացիա, նորածինների շրջանում) և ախտաբանական: Վերջինս իր հերթին լինում է՝ առաջնային (առաջնային հիպերպրոլակտինեմիայի համախտանիշ) և երկրորդային (երկրորդային հիպերպրոլակտինեմիայի համախտանիշ): Լակտացիայի շրջանում, հատկապես ծննդաբերությունից հետո՝ առաջին 6 շաբաթվա ընթացքում, առաջանում է հիպերպրոլակտինեմիա, որը մի քանի ամսվա ընթացքում վերադառնում է նորմային: Ֆիզիոլոգիական է նաև այն հիպերպրոլակտինեմիան, որն առաջանում է քնի, սթրեսի, ֆիզիկական ծանրաբեռնվածության և սպիտակուցային սնունդ ընդունելու ժամանակ:

Առաջնային հիպերպրոլակտինեմիան առաջանում է հիպոթալամո-հիպոֆիզար համակարգի հիվանդությունների ժամանակ:
Երկրորդային հիպերպրոլակտինեմիան կարող է առաջանալ որոշ պերիֆերիկ ներզատիչ գեղձերի ախտահարումների, պրոլակտին արտադրող արտահիպոֆիզային ուռուցքների (ապուդոմաների), նեյրոգեն խանգարումների դեպքում, ինչպես նաև հիպոթիրեոզի, էստրոգենների ավելցուկի դեպքում, կարող է լինել նաև յատրոգեն: Պրոլակտինի քանակը կարող են բարձրացնել նաև որոշ ֆարմակոլոգիական պրեպարատներ՝ մոնոամինոօքսիդազայի արգելակիչներ, ցիմետիդին, վերապամիլ, ռեզերպին, օպիոիդներ, հալոպերիդոլ, մեթոկլոպրամիդ: Պրոլակտինը առաջային հիպոֆիզի հորմոններից միակն է, որը հիպոթալամուսի կողմից անընդհատ ընկճման մեջ է: Այդ ընկճումն իրականցվում է դոֆամինի կողմից, որի նկատմամբ ռեցեպտորները տեղակայված են լակտոտրոֆների մակերեսին: Գոյություն ունեն դոֆամինային 2 տիպի ընկալիչներ՝ D1 և D2: D1 տիպի ընկալիչներն ակտիվացնում են ադենիլատցիկլազան, իսկ D2-ը՝ ընկճում: Դոֆամինը և նրա ագոնիստները խթանում են D2 ընկալիչները՝ դրանով իսկ ընկճելով ադենիլատցիկլազան և քչացնելով ներբջջային ցիկլիկ ԱՄՖ-ի քանակը, որը հանգեցնում   է   պրոլակտինի   սեկրեցիայի   քչացմանը:   D2   ռեցեպտորների անտագոնիստները, ինչպիսին է ցերուկալը, նպաստում են արյան մեջ պրոլակտինի կոնցենտրացիայի բարձրացմանը:

Պրոլակտինի համար ռիլիզինգ գործոն է թիրեոտրոպին-ռելիզինգ հորմոնը, որը միաժամանակ խթանում է պրոլակտինի և ԹԽՀ-ի արտադրությունը: Պրոլակտինի սեկրեցիան խթանում են նաև, վերոտոնինէրգիկ համակարգը և վազոինտեստինալ պեպտիդը (ՎԻՊ): Պրոլակտինն արտադրվում է բնորոշ օրական ռիթմով, որը կոչվում է ցիրկադային ռիթմ: Օրվա ընթացքում նրա արտադրության պիկը դիտվում է առավոտյան ժամը 4-7-ն ընկած հատվածում: Արյան մեջ պրոլակտինի բազալ մակարդակը 9 նգ\մլ է կանանց դեպքում և 5 նգ\մլ՝ տղամարդկանց դեպքում: Հղիության բացակայության դեպքում պիկ մակարդակը հասնում է 15-25 նգ\մլ: Առավել հաճախ հիպերպրոլակտինեմիա դիտվում է երիտասարդ կանանց շրջանում, ընդ որում կանանց չբերության յուրաքանչյուր երրորդ դեպքն ուղեկցվում է հիպերպրոլակտինեմիայով: Հաճախ հիպերպրոլակտինեմիայի պատճառ հանդիսանում են հիպոֆիզի ուռուցքները, որոնք կարող են լինել շատ փոքր չափերի (միկրոադենոմա) և ավելի հազվադեպ հասնել 1-2սմ տրամագծի (մակրոադենոմա): Հիպերպրոլակտինեմիան տղամարդկանց շրջանում ավելի հազվադեպ է, քան կանանց (1:6-10 հարաբերակցությամբ), սակայն տղամարդկանց դեպքում հիպերպրոլակտինեմիան մեծ մասամբ պայմանավորված է մակրոադենոմայով: Երբեմն հանդիպում են նաև չարորակ պրոլակտինոմաներ, որոնք կարող են մետաստազներ առաջացնել ԿՆՀ-ում և արախնոիդալ տարածությունում:

Կլինիկան: Քրոնիկական հիպերպրոլակտինեմիայի հետևանքով խանգարվում է ՖԽՀ-ի և ԼՀ-ի արտադրության ցիկլայնությունը, արգելակվում է գոնադոտրոպինների ազդեցությունը սեռական գեղձերի վրա, ձվարաններում և մակերիկամներում խանգարվում է ստերոիդոգենեզը և արդյունքում առաջանում է հիպոգոնադիզմՀիպերպրոլակտինեմիայի արդյունքում առաջանում է գալակտորեա (ընդ որում, երբեմն այն կարող է բացակայել անգամ պրոլակտինի բարձր մակարդակների դեպքում կամ արտահայտվել եզակի կաթիլների ձևով կրծքագեղձերի շոշափման ժամանակ), խանգարվում է մենստրուալ ցիկլը (ընդհուպ մինչև ամենորեա), առաջանում է չբերություն: Հիպերպրոլակտինեմիայի ժամանակ ամենորեան լինում է երկրորդային, միայն հազվադեպ կարող է լինել առաջնային, երբ հիպերպրոլակտինեմիան զարգանում է մինչև պուբերտատը: Այս հիվանդության ժամանակ առաջացող հիպոէստրոգենեմիան մարմնի զանգվածի մեծացման, օրգանիզմում հեղուկի կուտակման և օստեոպորոզի պատճառ է դառնում: Հիպերպրոլակտինեմիայի ժամանակ առաջացող ճարպակալումը պայմանավորված է ոչ միայն էստրոգենների արտադրության նվազմամբ, այլև ածխաջրերից ճարպերի ուժեղացած սինթեզով: Հաճախ ամենորեան հիվանդության միակ ախտանիշն է, որը պայմանավորված է օվուլյացիայի անբավարարությամբ և դեղին մարմնի կողմից պրոգեստերոնի ոչ ադեկվատ արտադրությամբ:

Տղամարդկանց շրջանում հիպերպրոլակտինեմիան հանգեցնում է լիբիդոյի և պոտենցիայի նվազման, սպերմատոգենեզի ընկճման, իսկ որոշ դեպքերում՝ գինեկոմաստիայի և գալակտորեայի: Հնարավոր է նաև ենթամաշկային ճարպաբջջանքի տեղաբաշխման կանացի (գինեկոիդ) տիպ: Օստեոպորոզ հանդիպում է նաև տղամարդկանց շրջանում, բայց ավելի քիչ արտահայտված: Քանի որ տղամարդկանց դեպքում հիպերպրոլակտինեմիայի հիմնական պատճառը հիպոֆիզի մակրոադենոման է, ուստի հիվանդները հաճախ գանգատվում են գլխացավերից, հիպոֆիզի մյուս տրոպ ֆունկցիաների անբավարարությունից, տեսողական ֆունկցիայի խանգարումներից: Եթե ուռուցքը ճնշում է տեսողական խաչվածքը, կարող է առաջանալ բիտեմպորալ հեմիանօպսիա (տեսողական դաշտի երկկողմանի նեղացում):

Տարբերակիր ախտորոշումը: Առաջնային հիպերպրոլակտինեմիան ախտորոշվում է բնորոշ կլինիկական նշանների և լրացուցիչ քննությունների արդյունքների հիման վրա (արյան մեջ պրոլակտինի, գոնադոտրոպինների, էստրոգենների ն պրոգեստերոնի որոշում, ռենտգեն-դիագնոստիկա): Առաջնային հիպերպրոլակտինեմիան հարկավոր է տարբերակել երկրորդայինից (առաջնային հիպոթիրեոզ, Շտեյն-Լևենտալի սինդրոմ, էստրոգեն և պրոլակտին արտադրող ուռուցքներ, նեյրոգեն խանգարումներ, երիկամային և լյարդային անբավարարություն, ներարգանդային հակաբեղմնավորիչների և որոշ դեղամիջոցների կիրառում): Պետք է հիշել, որ լյարդի հիվանդությունների և երիկամային քրոնիկական անբավարարության պայմաններում, երբ հիվանդներին պարբերաբար կատարում են հեմոդիալիզ, ևս առաջանում է հիպերպրոլակտինեմիա՝ կապված պրոլակտինի նյութափոխանակության կլիրենսի նվազման հետ: Ախտորոշումը հաստատելու համար կատարվում են ֆունկցիոնալ փորձեր մետոկլոպրամիդով (ցերուկալ) և թիրեոլիբերինով: Հիպոֆիզի ուռուցքի առկայության դեպքում ռենտգենոգրաֆիորեն նկատվում է թուրքական թամբի լայնացում, ձևի փոփոխություն, եթե ուռուցքի չափերը բավական մեծ են: Եթե պրոլակտինի մակարդակը արյան մեջ >200 նգ/մլ, ապա դա վկայում է պրոլակտինոմայի առկայության մասին, անգամ եթե թուրքական թամբում ռենտգենագրաֆիկ ոչ մի փոփոխություն չի հայտնաբերվել: Միկրոադենոմաները հայտնաբերելու համար առավել ինֆորմատիվ են կոմպյուտերային և մագնիսա֊ռեգոնանսային տոմոգրաֆիաները (ԿՏ և ՄՌՏ):

Բուժումը: Եթե հիպերպրոլակտինեմիան պայմանավորված է վերը նշված դեղորայքների ընդունումով, ապա այդ պրեպարատներով բուժումը պետք է դադարեցնել, և 4-5 շաբաթ հետո մենստրուալ ցիկլը վերականգնվում է, և գալակտորեան դադարում է: Եթե դա ինքնաբերաբար չի կատարվում,   ապա   նշանակվում   է   բուժում   դոֆամինային   ագոնիստներով: Ներկայումս գոյություն ունեն պրոլակտինոմայի բուժման հետևյալ եղանակները՝ դեղորայքային, ճառագայթային և վիրաբուժական: Միկրոպրոլակտինոմաների ժամանակ ցուցված է դեղորայքային բուժումը կամ խնայողական վիրահատություն՝ տրանսսֆենոիդալ միկրովիրաբուժական ռեզեկցիա կամ կրիոդեստրուկցիա: Մակրոադենոմայի ժամանակ նշանակում են դեղորայքային բուժում դոֆամինէրգիկ պրեպարատով կամ, եթե մակրոադենոման արագ աճման և տեսողական խաչվածքի ճնշման միտում ունի, ապա կատարում են ադենոմայի միկրովիրաբուժական սելեկտիվ հեռացում՝ պարլոդելով հետագա երկարատև բուժմամբ: Ընտրության պրեպարատ է պարլոդելը, որով բուժման էֆեկտիվությունը միկրոպրոլակտինոմաների դեպքում կազմում է 90%, իսկ մակրոադենոմաների դեպքում՝ 70%: Պարլոդելը (բրոմոկրիպտին) դոֆամինային ագոնիստ է, խթանում է դոֆամինային ռեցեպտորները և առաջացնում է պրոլակտոստատինի (դոֆամինի) էֆեկտ՝ ընկճելով պրոլակտինի արտադրությունը:

Առողջ մարդկանց շրջանում պարլոդելն ընկճում է պրոլակտինի արտադրությունը՝ առանց ազդելու հիպոֆիզար մյուս հորմոնների արտադրության վրա: Պարլոդելը նշանակում են ըստ սխեմայի՝ սկսելով 1,25մգ (0,5 հաբ) ընթրիքի ժամանակ, դեղաչափն աստիճանաբար բարձրացնելով մինչև 2-4 հաբ ճաշի և ընթրիքի ժամանակ: Բուժումն անհրաժեշտ է անցկացնել երկարատև՝ 12-16 ամիս, բուժման կուրսից հետո կատարում են 3-4 ամիս ընդմիջում: Վերջին տարիներին կիրառվում են նաև պարլոդելի երկարատև ազդող պրեպարատները (պարլոդել-LAR), որոնք ներմուծվում են միջմկանային 50-200մգ ամիսը մեկ անգամ: Բուժումը արդյունավետ է, եթե անհետանում են հիվանդության կլինիկական նշաններն ու հիվանդի գանգատները (գալակտորեայի, ամենորեայի, գլխացավերի վերացում, ֆերտիլության վերականգնում): Եթե պարլոդելով մոնոթերապիան նորմալացնում է արյան մեջ պրոլակտինի մակարդակը, սակայն չի վերականգնում օվուլյացիան, ապա լրացուցիչ նշանակվում է կլոմիֆեն կամ խորիոնային գոնադոտրոպին (խորիոգոնին): Կլոմիֆենը նշանակվում է 50մգ\օր դեղաչափով 5 օր՝ սկսած մենստրուալ ցիկլի 5-րդ օրից: Կլոմիֆենով   բուժման   անարդյունավետության   դեպքում   նշանակվում   է խորիոնային գոնադոտրոպին 1500 ԱՄ 3-5 օր ցիկլի 14-16-րդ օրից սկսած:

Ներկայումս արդյունավետորեն կիրառվում են նաև երկար ազդող դոֆամինային ագոնիստներ՝ կաբերգոլին կամ դոստինեկս: Կաբերգոլինը D2 ռեցեպտորների ագոնիստ է և 100 անգամ ավելի ակտիվորեն է կապվում այդ ռեցեպտորների հետ, քան բրոմոկրիպտինր: Պրեպարատը նշանակում են 0,25մգ֊ից (1/2 հաբ) կամ 0,5մգ շաբաթը մեկ անգամ՝ հետագայում այն բարձրացնելով մինչև 1-2մգ/շաբաթ: Պրեպարատի առավելագույն դեղաչափը կազմում է 4,5մգ/շաբաթ, այսինքն՝ 2,25մգ շաբաթը 2 անգամ: Եթե հիվանդների շրջանում առկա է հիպերպրոլակտինեմիայի հետ համակցված հիպոթիրեոզ, ապա շատ արդյունավետ է թիրեոիդային պրեպարատների նշանակումը, եթե առկա է Շտեյն-Լևենտալի սինդրոմ՝ կլոմիֆենի նշանակումը: Դեղորայքային բուժման անարդյունավետության, հիպոֆիզեկտոմիայի բացարձակ ցուցումների բացակայության կամ վիրահատությունից հիվանդի ինքնակամ հրաժարվելու դեպքում կատարվում է ճառագայթային բուժում՝ գամմաթերապիա, պրոտոնային թերապիա: Հիպոթալամո-հիպոֆիզար շրջանի ճառագայթային բուժման կուրսի գումարային չափաբաժինը կազմում է 40-50 Գր:

 

 

Էլեկտրոնային նյութի սկզբնաղբյուրը ՝ Doctors.am

Նյութի էլէկտրոնային տարբերակի իրավունքը պատկանում է Doctors.am կայքին

Patterns  
Հիպերպրոլակտինեմիա