Ինսուլտ

Գլխուղեղի արյան շրջանառության անցողիկ խանգարումները (ԱՇԱԽ) ուղեղային ֆունկցիաներիանոթային ծագման սուր առաջացած խանգարումն է, որն արտահայտվում է ընդհանուր ուղեղային և օջախային ախտանշանաբանությամբ: ԱՇԱԽի կարևոր չափորոշիչը 24 ժամվա ընթացքում օջախային և տարածուն ախտանշանաբանության լրիվ դառնալիությունն է: Դեպքից հետո կարող են մնալ թեթև օրգանական նշաններ:

Էպիդեմիոլոգիան
ԱՇԱԽ-ը կազմում է ԱՇՍԽ-ներով հիվանդների 20-30 %-ը, ստացիոնարում և 46 %-ը Ըստ պոլիկլինիկայում: Յու.Ա.Վարակինի (1990) տվյալների, 20-54 տարեկան տղամարդկանց մոտ ԱՇԱԽ-ի տեսակարար կշիռը կազմում է : Ընդ որում, ավելի քան մեկ չորորդ դեպքերում ԱՇԱԽ-ը լատենտ ընթացող տարբեր ցերեբրովասկուլյար հիվանդությունների սկիզբն է:

Էթիոլոգիան
Հիմնական պատճառներն են.
- Հիպերտոնիկ հիվանդությունը
- Սիմպտոմատիկ հիպերտենզիան
- Աթերոսկլերոզը
Ավելի սակավ ԱՇԱԽ-ի պատճառ կարող է լինել.
- Վասկուլիտները շարակցական հյուսվածքի հիվանդությունների ժամանակ
- Սրտի հիվանդությունները` արատները, միտրալ փականի պրոլապսը, միոկարդի ինֆարկտը
- Ողնաշարի պարանոցային հատվածի օստեոխոնդրոզը` ողնաշարային զարկերակի համախտանիշը, սովորաբար աթերոսկլերոտիկ ախտահարման հետ մեկտեղ

Պաթոգենեզը
- Ուղեղային արյան շրջանառության ինքնակարավարման սուր խանգարումը. մազանոթներում արյան կանգով և երակային կանգով, ուղեղի անոթների սպազմը` հիպերտոնիկ կրիզի հիմնական մեխանիզմը
- Պերիֆոկալ այտուցով միկրոթրոմբներն ու միկրոէմբոլները` աթերոմատոզ թիթեղիկների, արյան ագրեգացիոն հատկությունների փոփոխման պայմաններում, բջջային կուտակումների ֆոնի վրա:
- Անցողիկ ուղեղային անբավարարություն` տեղային իշեմիա, գլխուղեղի անոթի թրոմբոզի կամ խցանման ժամանակ, վիլիզյան օղակում փոխարինող արյան մատակարարման պայմաններում: Մեխանիզմներից մեկը, գլխուղեղի կոլլատերալ անոթներից խցանված անոթի դիստալ հատվածներ արյան հետադարձ հոսքի հետևանքով առաջացած "հափշտակման" ֆենոմենն է, ամենից հաճախ ենթաանրակային համախտանիշի ժամանակ:
- Գլխի մագիստրալ անոթների և դրանց ճյուղերի ստենոզը, զարկերակայինճնշաման անկման պայմաններում` միոկարդի ինֆարկտ, սրտային ռիթմի խանգարում, արյան կորուստ:
- Անցողիկ ախտանշանաբանությամբ ուղեղային միկրոհեմոռագիա:

Դասակարգումը
ԱՇԱԽ-ն իր մեջ ներառում է տրանզիտոր իշեմիկ գրոհները, հիպերտոնիկ ուղեղային կրիզները, ինչպես նաև ուղեղային արայն շրջնառության անկայուն ախտանշանաբանությամբ հավագյուտ դեպքերը: Մասնավորապես, ԱՀԿ-ն դասակարգման մեջ մտցված են և նաև "ընդհանուր ուղեղային դիսֆունկցիա" անվանմամբ ուշաթափության տիպի կարճատև նորաները: Դրանք հանդիպում են ավելի սակավ, քան 5 % դեպքեում գլխի կտրուկ շարժումների ժամանակ ողանաշարային զարկերակի արտահայտված կոմպրեսիայի արդյունքում:

Տրանզիտոր իշեմիկ գրոհը
Ուղեղային հեմոդինամիկայի սուր ի հայտ եկող խանգարումն է, որն առաջին հերթին արտահայտվում է, այս կամ այն ավազանում տեղակայմամբ պայմանավորված, նյարդաբանական օջախային ախտանշանաբանությամբ: Տևողությունը մի քանի րոպեից մինչև մի քանի ժամ:

Ուղեղային հիպերտենզիվ կրիզ
Հանկարծակի և յուրաքանչյուր հիվանդի համար զարկերակային ճնշման անհատական բարձրացումն է, որն ուղեկցվում է ի հայտ գալով կամ նախկինում եղած,ուղեղային և հաճախ նաև սրտային ախտանշանաբանության խորացմամբ:

ԱՇԱԽ-ը որպես այլ հիվանդությունների բարդություն
ԱՇԱԽ-ով կարող են ուղեկցվել հետևյալ հիվանդությունները`
- Ցերեբրովասկուլյար հիվանդությունը` դիսցիրկուլյատոր էնցեֆալոպաթիա
- Գանգուղեղային տրավմա

Տրանզիտոր իշեմիկ գրոհ
Տրանզիտոր իշեմիկ գրոհը (ՏԻԳ) ուղեղի արյան շրջանառության անցողիկ խանգարման տարատեսակ է. ուղեղային հեմոդինամիկայի սուր ի հայտ եկող խանգարում, որն առաջին հերթին արտահայտվում է այս կամ այն ավազանում տեղակայմամբ պայմանավորված օջախային նյարդաբանական ախտանշանաբանությամբ: Տիգ-ով առաջացած խանգարումները տևում են մինչև 1 ժամ: Շեղումների 24 ժամից ավել տևողության դեպքում, նոպան դասակարգվում է որպես ինսուլտ: ՏԻԳ-ն ամենից բնորոշ է գլխի մագիստրալ անոթների աթերոսկլերոտիկ խցանմամբ հիվանդների համար. քնային զարկերակների` բիֆուրկացիայի տեղում, ներքին քնային զարկերակ, և ողնաշարային զարկերակների ` օստոխոնդրոզի հետևանքով առաջացած կոմպրսիայի և անգիոսպազմի զուգակցումով, համակարգերում:

Հիմնական ախտանիշները
Տարբերվում են կախված ուղեղի ախտահարված հատվածից: Ընդհանուր գանգուղեղային նշաններից ամենաշատը դիտվում են գլխացավ, գլխապտույտ, գիտակցության կարճատև կորուստ, օջախայինից` տեսողության ժամանակավոր կորուստ, խոսքի խանգարում` աֆազիա, մարմնի մի կեսի թուլություն` հեմիպարեզ, թմրածություն և ծածկոցներ մարմնի մի կեսում` պաեսթեզիաներ:

Տրանզիտոր իշեմիայի զարգացմանը նպաստող գործոնները
- Միոկարդի ինֆարկտ, սրտային ռիթմի խանգարում, արյան կորուստ:
- Սրտի փականի տարբեր էթիոլոգիայի ախտաբանությունը, հատկապես ռևմոկարդիտի սրացման, սուր ինֆեկցիոն էնդոկարդիտի ժամանակ և այլն:
- Արյան ռեոլոգիական և մակարդիչ հատկությունների խանգարումների աճը:
- II և III փուլի դիսցիրկուլյատոր էնցեֆալոպաթիան, աթերոսկլերողի հարաճող ընթացքը:
- Էքստրացերեբրալ անոթների ավելի քան տրամաչափի 50%-ով խցանումը, մուս ավազանի մագիստրալ անոթների սթենոզի ի հայտ գալը:

Կլինիկան և ախտորոշման չափորոշիչները
ՏԻԳ-ը վերտեբրո-բազիլյար ավազանում
ՏԻԳ-ը վերտեբրո-բազիլյար ավազանում ամենահաճախն է հանդիպում: Ըստ Ն.Վ.Վերեշչագինի (1980) , կազմում է բոլոր տրանզիտոր իշեմիաների 70%-ը:
Ախտանիշները և համախտանիշները
- Վեգետատիվ ռեակցիաներով, երբեմն ծոծրակային շրջանի գլխացավով, նիստագմով, երկտեսությամբ ուղեկցվող համակարգային գլխապտույտներ: Տրանզիտոր իշեմիա պետք է համարել միայն մյուս ուղեղաբնային ախտանիշների հետ համակցված համակարգային գլխապտույտը կամ վեստիբուլյար ապարատի այլ ծագման ախտաբանության ժխտումից հետո:
- Հեմիանօպսիա, ֆոտոպսիաներ:
- Վալենբերգ-Զախարչենկոյի համախտանիշի տարբեր ձևերը և այլ ալտերնացիոն համախտանիշները (10% դեպքերում):
- Դրոպ-գրոհը և Ունտերհարնշայդտի սինկոպալ վերտեբրալ համախտանիշը
- Դեզկողմնորոշման և հիշողության ժամանակավոր կորստի գրոհները` տրանզիտոր գլոբաշ ամնեստիկ համախտանիշ:

ՏԻԳ-ը կարոտիսային ավազանում
Ախտանիշները և համախտանիշները
- Անցողիկ հեմի- և մոնոպարեզներ:
- Հեմիտիպի հիպեսթեզիա, մի ծայրանդամում, մատներում:
- Խոսքի խանգարում` հաճախ մասնակի մոտոր աֆազիա:
- Օպտիկո-պիրամիդալ համախտանիշ:
Իշեմիկ ինսուլտը (ուղեղի ինֆարկտը) - կլինիկական համախտանիշ է, որն արտահայտվում է ուղեղի տեղային ֆունկցիաների խանգարմամբ, որը տևում են մի օրից ավել, կամ բերում են մահվան այդ ժամկետում: Իշեմիկ ինսուլտը կարող է պայմանավորված լինել գլխուղեղի որոշակի հատվածի ուղեղային հոսքի իջեցման, թրոմբոզի կամ անոթների, սրտի կամ արայն հիվանդությունների հետ կապված, էմբոլիայի, հետևանքով առաջացած արյան մատակարարման անբավարարությամբ:

Դասակարգումը
Գոյություն ունեն իշեմիկ ինսուլտի տարբեր դասակարգումներ, կախված էթիոպաթոգենետիկ և կլինիկական տեսանկյուններից, ինֆարկտի տեղակայման գոտուց:
Ըստ նյարդաբանական դեֆիցիտի ձևավորման արագության և տևողության
- գլխուղեղի արյան շրջանառության անցողիկ խանգարում (ԱՇԱԽ) Կլինիկական համախտանիշ, որն արտահայտվում է օջախային նյարդաբանական և/կամ ընգհանուր գանգուղեղային խանգարումներով, որոնք զարգանում են հանկարծակի ուղեղային արյան շրջանառության սուր խանգարման հետևանքով: Դիտվում է խանգարումների լրիվ վերականգնում մեկ օրվա ընթացքում: ԱՇԱԽ ախորոշումը դրվում է հետադարձ, ախտանիշների զարգացման սկզբից 24 ժամ անց:
- "փոքր ինսուլտ"-ը կլինիկական համախտանիշ է, որը զարգանում է ուղեղային արյան շրջանառության սուր խանգարման հետևանքով, որի ժամանակ նյարդաբանական դեֆիցիտը վերանում է 21 օրվա ընթացքում:
- տոտալ իշեմիկ ինսուլտն կայուն կամ ոչ լրիվ հետաճող դեֆիցիտով ուղեղի կազմավորված ինֆարկտն է:

Ըստ հիվանդների վիճակի ծանրության
- փոքր ինսուլտ` նյարդաբանական ախտանշանաբանությունը աննշան է արտահայտված, հետաճում է 3 շաբաթվա ընթացքում
- միջինծանրության իշեմիկ ինսուլտ` առանց ուղեղի այտուցի կլինիկական նշանների, առանց գիտակցության խանգարման, կլինիկայում օջախային նյարդաբանական ախտանշանաբանության գերակշռմամբ
- ծանր ինսուլտ` արտահայտված ընդհանուր գանգուղեղային խանգարումներով, գիտակվության ճնշմամբ, ուղեղի այտուցի նշաններով, վեգետատիվ և տրոֆիկ խանգարումներով, կոպիտ օջախային նյարդաբանական դեֆիցիտով, հաճախ տեղաշարժման ախտանիշներով:

Ըստ պաթոգենեզի (ՌԲԳԱ-ի նյարդաբանության ԳՀԻ, 2000)
- աթերոթրոմբոտիկ ինսուլտ` ներառյալ արտերիո-արտերիալ էմբոլիան
- կարդիոէմբոլիկ ինսուլտ
- հեմոդինամիկ ինսուլտ
- լակունար ինսուլտ
- հեմոռեոլոգիական միկրոխցանման տիպի ինսուլտ

Ըստ ինֆարկտի տեղակայման
Նյարդաբանական օջախային ախտանշանաբանության համաձայն, ըստ ախտահարված ավազանի.
- ներքին քնային զարկերակ
- հիմային զարկերակը և դրա դիստալ ճյուղերը
- միջին, առաջային և հետին ուղեղային զարկերակները:
Էթիոլոգիան և պաթոգենեզը
Ինսուլտի որպես տեղային էթիոտրոպ գործոն առանձնացնում են.
- մագիստրալ և ներուղեղային անոթների աթերոսկլերոզը: Փափուկ, փխրուն աթերոմատոզ թիթեղիկներն էմբոլիայի աղբյուր են դառնում, ամուրները նեղացնում են զարկերակների լուսանցքը` սահմանափակելով արյան հոսքը: Ուղեղային արյան հոսքի 60 % -ով իջեցումը կրիտիկական է ինսուլտի զարգացման համար:
- թրոմբոգոյացումը: Թրոմբոգոյացման հիմնական փուլերը. անոթի պատի էնդոթելի վնասում, ստենոզի տեղում արյան հոսքի դանդաղում և մրրկային վիճակ, արյան տարրերի բարձրացած ագրեգացիա, ֆիբրինի կոագուլյացիա և տեղային ֆիբրինոլիզի իջեցում:
- կարդիալ ախտաբանությունը ինսուլտների 30--60 %ի պատճառն է: Այս ախտաբանությանն են դասվում սրտային փականների ախտահարումը, փախ փորոքի հիպերտրոֆիան, սրտի շրջանի թրոմբները, առիթմիաները, միոկարդի իշեմիան:
- ողնաշարի պարանոցային հատվածի դեգեներատիվ և դեֆորմացնող փոփոխությունները, որոնք բերում են ողնաշարային զարկերկաների ճնշմանը և վերտեբրո-բազիլյար ավազանում ինսուլտի զարգացմանը:
- հազվադեպ անոթային ախտանշանաբանությունը. Կակայասուի, Մոյամոյայի հիվանդությունները, ինֆեկցիոն արտերիտիտները:

Կլինիկական պատկերը
Ինսուլտի կլինիկական պատկերը կազմված է ընդհանուր գանգուղեղային և օջախային ախտանշանաբանությունից:

Ընդհանուր գանգուղեղային նշանները
Ընդհանուր գանգուղեղային նշանները բնորոշ են միջին ծանրության և ծանր ինսւլտների համար: Բնրոշ են գիտակցության խանգարումները` շշմածություն, քնկոտություն կամ գրգռվածություն, հնարավոր է գիտակցության ժամանակավոր կորուստ: Բնորոշ է գլխացավը, որը կարող է ուղեկցվել սրտխառնոցով և փսխումով, գլխապտույտ, ցավ ակնագնդերում, որոնք ուժեղանում են աչքերը շարժելիս: Հազվադեպ դիտվում են ցնցումներ: Հնարավոր են վեգետատիվ ախտանիշներ. Կաքի զգացում, քրտնարտադրություն, սրտխփոց, բերանի չորություն:

Օջախային նյարդաբանական ախտանշանաբանությունը
Ընդհանուր գանգուղեղային նշանները-ի ֆոնի վրա ի հայտ են գալիս գանգուղեղի վնասման օջախային ախտանիշներ: Կլինիկական պատկերը կախված է արյուն մատակարարող անոթի վնասման հետևանքով տուժած ուղեղի հատվածով:

Բուժումը
Բոլոր ինսուլտով հիվանդներին, անկախ բնույթից, կատարվում է բազիսային բուժում: Դրանից բացի, տրվում է ինսուլտի ենթատիպով պայմանավորված, տարբերակված բուժում:

Բազիսային թերապիան
Բազիսային թերապիայի տակտիկան ուղղված է կենսական կարևոր ֆունկցիաների կարգավորման ընդհանուր միջոցառումներին. հնարավոր սոմատիկ բարդությունների կանխարգելում և բուժում:
- արտաքին շնչառության ֆունկցիայի և օքսիգենացիայի նորմալացմանն ուղղված միջոցառումներ` շնչառական ուղիների սանացիա, օդամղիչի տեղադրում, շնչափողի ինտուբացիա, անհրաժեշտության դեպքում ԱՇԱ-ի տեղադրում:
- սիրտ-անոթային համակարգի ֆունկցիայի կարգավորում. զարկերակային ճնշման պահպանում 10 % բարձր այն թվերից, որին հարմարվել է հիվանդը, սրտի ռիթմի խանգարումների ժամանակ հակաառիթմիկ թերապիա, սրտի իշեմիկ հիվանդության ժամանակ նշանակում են հակաանգինիկ դեղամիջոցեր` նիտրատներ, որոնք բարելավում են միոկարդի մղիչային ֆունկցիան` սրտային գլյուկոզիդներ, անտիօքսիդանտներ, հյուսվածքային էներգետիկմետաբոլիզմը օպտիմալացնողներ:
- հեմոստազի հսկում և պահպանում, ներառյալ բիոքիմիական կոնստանտներ, ջրա-աղային և թթվա-հիմային հավասարակշռությունը:
- նեյրոպրոտեկցիա` ուղեղի կառուցվածքային ախտահարումներից պաշտպանող ունիվերսալ մեթոդների համալիր, սկսվում է մինչհոսպիտալային փուլում
- ուղեղի այտուցի իջեցմանն ուղղված միջոցառումներ
- սոմատիկ բարդությունների կանխարգելման և բուժմանն ուղղված միջոցառումներ
- ախտանշանային թերապիա, այդ թվում նաև հակացնցումային, պսիխոտրոպ, միոռելաքսանտներ, անալգետիկներ և այլն:

Իշեմիկ ինսուլտի պաթոգենետիկ բուժումը
Իշեմիկ ինսուլտով հիվանդների պաթոգենետիկ բուժումը հիմնված է ինսուլտի պաթոգենետիկ ենթատիպի վաղ ախտորոշման վրա: Իշեմիկ ԱՇՍԽ-ների պաթոգենետիկ բուժման հիմնական սկզբունքները ներառում են իշեմիայի գոտում արյան հոսքի վերականգնումը `ռեցիրկուլյացիա, ռեպերֆուզիա, և ուղեղային հյուսվածքի մետաբոլիզմի պահպանումը, դրա կառուցվածքային վնասումներից պաշտպանությունը` նեյրոպրոտեկցիա:

Ռեցիրկուլյցիայի հիմնական մեթոդները
- համակարգային հեմոդինամիկայի վերականգնում և պահպանում
- դեղորայքային թրոմբոլիզ
- հոմանգիոկորեկցիա` արյան ռեոլոգիակն հատկությունների և անոթի պատի ֆունկցիոնալ հնարավորությունների նորմալացում
- ռեցիրկուլյցիայի վիրաբուժական մեթոդները. էքստրակրանիալ միկրոանաստամոզի դնում, թրոմբոէկտոմիա, զարկերակների վրա վերականգնողական վիրահատություններ:

Նեյրոպրոտեկցիայի հիմնական մեթոդները.
- հեմոստազի վերականգնում և պահպանում
- ուղեղի դեղորայքային պաշտպանություն
- ոչ դեղորայքային մեթոդներ` հիպերբալիկ օքսիգենացիա, ուղեղային հիպոթերմիա:

Հակաայտուցային թերապիա
- օսմոտիկ դիուրետիկներ` արյան օսմոլյրության հսկողության տակ:
- հիպենվենտիլյացիա
- լրացուցիչ հակաայտուցային ազդեցություն է թողնում նեյրոպրոտեկտորների կիրառումը, հոմեոսթազի պահպանումը
- ուղեղիկի ինֆարկտի ժամանակ օկլյուզիոն հիդրոցեֆալիայի զարգանալու դեպքում` ըստ ցուցումների կատարվում է վիրաբուժական բուժում:

 

 

 

Էլեկտրոնային նյութի սկզբնաղբյուրը ՝ Doctors.am

Նյութի էլէկտրոնային տարբերակի իրավունքը պատկանում է Doctors.am կայքին

Patterns  
Ինսուլտ