Անեմիա մեգալոբլաստային

Անեմիա մեգալոբլաստայինՄեգալոբլաստային սակավարյունությունները ժառանգական և ձեռքբերովի հիվանդությունների մեծ խումբ են, որոնք պայմանավորված են ԴՆԹ-ի սինթեզի խանգարմամբ: ԴՆԹ-ի սինթեզի խանգարման հիմնական պատճառներն են վիտամին B12-ի և ֆոլաթթվի պակասը:  Այս սակավարյունությունները բնորոշվում են ոսկրածուծի  բջիջների կորիզի և ցիտոպլազմայի հասունացման անհամապատասխանությամբ և որոշակի բջջաձևաբանությամբ օժտված մեգալոբլաստերի առկայությամբ: Այս խանգարումները լինում են ինչպես զարգացող էրիթրոբլաստներում, այնդպես էլ լեյկոցիտների, մեգակարիոցիտների նախորդներում, ստամոքս-աղիքային ուղու ներքին շերտում և մարմնի բոլոր վերարտադրվող բջիջներում: ԴՆԹ-ի սինթեզի ընկճմանը հաջորդում  է բջջային աճի համընթաց խանգարումը: Արդյունքում խանգարվում է կորիզի հասունացումը. ցիտոպլազմայի բաղադրիչները, հատկապես հեմոգլոբինը, սինթեզվում են ավելի մեծ քանակով, ինչն էլ նպաստում է չափերով մեծ (MCV>100fl կամ մկմ3) և հիպերքրոմ էրիթրոցիտների (MCHC> 38  գ/դլ) առաջացմանը:

Վիտամին B12 պակասորդային սակավարյունություն (B12 ՊՍ)
Վիտամին B12 պակասորդային սակավարյունության առաջին մանրամասն նկարագրությունը (պերնիցիոզª մահացու սակավարյունություն) կատարվել է 1855թ. Կ. Ադիսոնի և 1870թ. Ա. Բիրմերի կողմից: Հիվանդության ախտածնությունը բացա¬հայտվել է միայն 20-րդ դարի 20-30-ական թթ. Ջ. Մայնոտի, Ս. Կասլի և այլոց կողմից:

Տարածվածությունը
Հյուսիսային Եվրոպայում այն հանդիպում է ազգաբնակ¬չության 0,1%-ի, իսկ տարեց մարդկանցª  մինչև 1%-ի մոտ: Ըստ վերջին տարիներին կատարված մեծածավալ հետազո-տությունների արդյունքների, ԱՄՆ-ի տարեց ազգաբնակչության 20%-ի մոտ առկա է ներծծման անկումով պայմանավորված տարբեր աստիճանի կոբալամինի պակասորդª սննդային կոբալամինային թերներծծում:

Ախտածնությունը
Հիվանդության առաջացման պատճառները կարող են լինել արտաքին (սննդային) և ներքին: Կոբալամինի օրվա պահանջը 1մկգ է: Վիտամին B12 գտնվում է կենդանական սննդի բոլոր տարատեսակներում, ուստի վիտամին B12-ի սննդային անբավարարությունը հանդիպում է հազվադեպ: Բացի այդ, օրգանիզմում առկա  վիտամին B12-ի պաշարը բավարարում է 3-6 տարի: Ներծծման խանգարումներ ունեցող անհատների և խստապահ բուսակերների մոտ տարիների ընթացքում կարող է զարգանալ կոբալամինի պակաս: Կարևոր է տարբերակել մակրոցիտար և մեգալոբլաստային սակավարյունությունները: Երկուսի ժամանակ էլ բարձրանում է էրիթրոցիտների միջին ծավալը (MCV>100 fl կամ մկմ3): Մեգալոբլաստային սակավարյունությունների մեծամասնությունը մակրոցիտար են, բայց մակրոցիտար սակավարյունությունները ոչ միշտ են մեգալոբլաստային: Մեգալոբլաստային սակավարյունությունների ժամանակ MCV, որպես կանոն, բարձր է և հավասար է 130 fl կամ մկմ3:

Մեգալոբլաստային սակավարյունությունը առաջանում է վիտամին B12-ի կամ ֆոլաթթվի պակասի ժամանակ ԴՆԹ-ի սինթեզի խանգարման պատճառով:

Պերնիցիոզ սակավարյունությունը` մեգալոբլաստային սակավարյունությունն է, որն առաջանում է ստամոքսի առպատային բջիջների վնասումով ուղեկցվող քրոնիկական աուտոիմուն գաստրիտի հետևանքով:                                                                             

Վիտամին B12-ի ներծծում
Պեպսինի և ստամոքսի աղաթթվի ազդեցության տակ սննդից անջատվում է  վիտամին B12: Անջատվելուց հետո  վիտամին B12 կապվում է  R-սպիտակուցների հետ, որոնք սինթեզվում են թքագեղձերում: R-սպիտակուցները պաշարում են վիտամին B12 և արգելակում են նրա միացումը ներքին "Կասլի" գործոնի (ՆԳ) հետ: ՆԳ սինթեզվում է ստամոքսի առպատային բջիջների  կողմից: Ենթաստամոքսային գեղձի ֆերմենտների ազդեցության տակ վիտամին B12 անջատվում է R-սպիտա¬կուցներից և միանում ՆԳ: Վիտամին B12+ՆԳ համալիրը թաղանթային ընկալիչների մասնակցությամբ ներծծվում է աղիճ աղու վայրէջ հատվածում: Արյան մեջ կոբալամինը կապվում է փոխադրիչ սպիտակուցª տրանսկոբալամին II հետ և ընտրողաբար տեղափոխվում է դեպի օրգաններ ու հյուսվածքներ: Նշված օղակներից որևէ մեկի խափանումը կարող է դառնալ օրգանիզմում վիտամին B12-ի  անբավարարության պատճառ:


Վիտամին B12-ի  անբավարարության պատճառ են հանդիսանում.
- բարակ աղիների մասնահատումը,Անեմիա մեգալոբլաստային
- ստամոքսի լրիվ հեռացումը,
- ստամոքսի մասնահատումը,
- ստամոքսի քաղցկեղը,
- աղիճ-աղիքային և այլ տիպի ծայրակցումները,
- ենթաստամոքսային գեղձի անբավարարությունը,
- աղիների դիսբակտերիոզը,
- Զոլինգեր-Էլիսոնի համախտանիշըª հարվահանագեղձի գերֆունկցիա, ստամոքսի և 12-մատնյա աղու բազմաթիվ խոցեր, ենթաստամոքսային գեղձի կղզյակային ապարատի բազմաթիվ ադենոմաներ և պրոտեազաների ակտիվության անկում,
-     ստամոքսի հիմնային հատվածի լորձաթաղանթի ապաճումը և Կասլի գործոնի արտազատման դադարեցումը,
-     Իմերսլունդ-Գրոսբեկի համախտանիշըª վիտամին B12  կապող ընկալիչների բնածին բացակայություն,
-     ճիճվակրությունª եզան երիզորդ,
-     ներծծման խանգարումներով ուղեցվող էնտերիտները,
-     աուտոիմուն գաստրիտ,
-     աուտոիմուն հիվանդություններ (Ադիսոնի հիվանդություն, վիտիլիգո, Հաշիմոտոյի հիվանդություն, հիպոպարաթիրիոիդիզմ):

Ախտաբանությունը
Կոբալամինն օրգանիզմում մասնակցում է նուկլեինաթթուների նյութափոխանակության, միելինի սինթեզի և նրա վերականգման, ինչպես նաև ճարպաթթուների փոխանակության և թունավոր մեթիլմալոնաթթվի չեզոքացման գործընթացներին: Բնականաբար, վիտամին B12-ի պակասի դեպքում, նշված գործընթացներն այս կամ այն չափով խանգարվում են: ԴՆԹ-ի սինթեզի դանդաղեցումը հանգեցնում է բջիջների տրոհման (միտոզի)  դադարեցմանը S փուլում, ԴՆԹ-ի մասնակի կրկնապատկմանը:

Նշվածը հանգեցնում է բջջի հասունացման և նրաª հեմոգլոբինով հագեցվելու անհամապատասխանությանը, և որպես հետևանքª ոսկրածուծի կորիզավոր բջիջները ձեռք են բերում վերակազմության (անապլազիայի)   հատկանիշներով օժտված մեգալոբլաստների տեսք: Մեգալոբլաստների մի մասը քայքայվում է ոսկրածուծում, մյուս մասը հասունանում է մինչև մակրոցիտար էրիթրոցիտներ: ԴՆԹ-ի սինթեզի դադարի հետևանքով ոսկրածուծի բջիջների մեծա¬մասնությունը ախտահարվում է:

Փոփոխությունների են ենթարկվում նաև օրգանիզմի այլ արագ տրոհվող բջիջները, ինչպիսիք են լեզվի մակերեսային էպիթելը և ստամոքս-աղիքային ուղու լորձաթաղանթը: Մեգալոբլաստային սակավարյունության ժամանակ կարմիր ծիլի հասունացող բջիջները՝ մինչև շրջանառության մեջ ընդգրկվելը՝ քայքայվում են ոսկրածուծում, ինչը հանգեցնում է արյան շիճուկում լակտատդեհիդրոգենազի (ԼԴՀ) և անուղղակի բիլիռուբինի մակարդակների բարձրացմանը:

Կոբալամինը հանդիսանում է նաև ներբջջային կարևորագույն ‎ֆերմենտներիª մեթիոնին սինթետազի (գտնվում է բջջի ցիտոպլազմայում) կո‎ֆերմենտ: Նրա շնորհիվ մեթիլտետրահիդրոֆոլատը վերափոխվում է տետրա¬հիդրոֆոլատի, որն անհրաժեշտ է ԴՆԹ-ի սինթեզն ապահովող մի շարք ‎ֆերմենտների համար:

Նույն ռեակցիայի պայմաններում սուլ‎ֆհիդրիլ խումբ պարունակող հոմոցիստեինը վերափոխվում է մեթիոնինի: Կոբալամինի պակասը նպաստում է արյան շիճուկում հոմոցիստեինի քանակի բարձրացմանը: Կոբալամինը բջիջների միտոքոնդրիումներում  խթանում  է թունավոր հատկությամբ օժտված մեթիլմալոնիլ կոֆերմենտ A-ի վերածումը սուկցինիլ կոֆերմենտ A-ի: Կոբալամինային պակասի ժամանակ մեթիլմալոնիլ կոֆերմենտ A-ի ավելցուկը հիդրոլիզվում է մեթիլմալոնաթթվի, որը հայտնաբերվում է հիվանդների արյան պլազմայում և մեզի մեջ:

Կոբալամինի անբավարարության ժամանակ հիվանդների 99% մոտ բարձր է մեթիլմալոնաթթվի քանակը: Նյարդային համակարգի նորմալ աճի և գործունեության համար խիստ անհրաժեշտ է կոբալամինի բավարար քանակ: Նրա պակասի ժամանակ առաջանում է գլխուղեղի, ողնուղեղի հետին սյուների, ծայրամասային նյարդերի միելինային խանգարումներ, ընդ որում նյարդային նշանները կարող են նախորդել սակավարյունային համախտանիշի զարգացմանը:

Կլինիկական պատկերը
Հիվանդությունը զարգանում է աստիճանաբար: Կլինիկական դրսևորումներն են՝
- սակավարյունային համախտանիշը,
- ստամոքս-աղիքային համակարգի ախտահարումը,
- նյարդային խանգարումները:

Վերջին երկուսն ի հայտ են գալիս հիվանդության զարգացման վաղ շրջանում և հաճախ քողարկում են սակավարյունության նշանները:
Սակավարյունային համախտանիշը բնորոշվում է սակավարյունության ընդհանուր նշաններով: Մաշկը հիմնականում ունենում է կիտրոնադեղնավուն երանգով գունատություն, ինչը պայմանավորված է սակավարյունությամբ և դեղնուկով: Մաշկի վրա կարող են լինել  մեկուսացված կամ տարածուն գերպիգմենտավորումներ: Շոշափելիս մաշկը հիմնականում լինում է հարթ և թավշանման, երբեմն՝ չոր: Հիվանդների սկլերաները դեղնավուն են: Հիվանդության ծանր ընթացքի ժամանակ՝ անգամ վարակի բացակայության պայմաններում՝ կարող է դիտվել ջերմության բարձրացում: Հաճախ դիտվում է լյարդի, ավելի հազվադեպ՝ փայծաղի չափերի մեծացում:

Ստամոքս-աղիքային համակարգի ախտահարումը հանդիպում է հիվանդների 50% մոտ: Բնորոշ են համի զգացողության խանգարումները, ախորժակի անկումը, սննդի՝ հատկապես մսեղենի նկատմամբ նողկանքի զգացումը, լեզվի և բերանի խոռոչի լորձաթաղանթի վրա այրոցի զգացումը: Այս սակավարյունությանը բնորոշ է ‏‏‏լեզվի պտկիկների ապաճումը՝ "լաքապատ", տեղ-տեղ բորբոքային կամ վառ կարմիր երանգի խոցային օջախներով լեզու (Հունտերի լեզու): Հիվանդության զարգացման վաղ նշաններից է հանդիսանում լեզվի լորձաթաղանթի ախտահարումը: Այն կարող է պարբերաբար դրսևորվել նաև բուժված  հիվանդների մոտ, ինչը վկայում է հիվանդության սրացման մասին:

Նյարդային համախտանիշը  կարող է ի հայտ գալ մինչ սակավարյունության դրսևորումը, ընդ որում այդ դեպքում այն ունի դարձելի ընթացք: Նյարդային խանգարումները վիտամին B12-ի պակասի ժամանակ կրում են ֆ‎ունիկուլային միելոզ անվանումը: Նյարդային համակարգի ախտահարման կլինիկական նշաններն են՝ նյարդային զգացողության խանգարումներ (պարեսթեզիաներ), թուլություն, անկայուն քայլվածք, ‏‏"բամբակյա ոտքեր"-ի զգացողություն, շոշափման և ջերմաստիճանային զգացողության խանգարումներ:

Վիտամին B12-ի պակասի ծանր ընթացքի ժամանակ դիտվում են նաև հոգեկան խանգարումներª տեսիլքներ (հալյուցինացիաներ), մանիակալ-դեպրեսիվ համախտանիշ, պարանոյանման և շիզոֆրենիանման վիճակ, "մեգալոբլաստային թուլամտություն": Հիվանդության հարաճուն ընթացքի ժամանակ զարգանում են ջղաձիգ ատաքսիան և ողնուղեղի հետին ու կողմնային ուղիների անմիելինիզացումով պայմանավորված պսևդոտաբեսի կլինիկական պատկերը:

 

Անեմիա մեգալոբլաստային

Ախտորոշումը
Վիտամին B12-ի պակասի ախտորոշման համար ամենակարևորը ծայրամասային արյան և ոսկրածուծի բջիջների ձևաբանական ուսումնասիրությունն է: Սակավարյունությունը կրում է հիպերքրոմ և մակրոցիտար բնույթ, էրիթրոցիտների միջին տրամագիծը և ծավալը մեծացած են համապատասխանաբար 8.5 մկմ-ից բարձր և MCV 100‎‎ fl և բարձր: Բարձր MCV և անիզոցիտոզի  ցուցանիշը (RWD)  վկայում են մեգալոբլաստային սակավարյունության մասին: Առկա են անիզոցիտոզ, պոյկիլոցիտոզ, ՌՆԹ-ի մասնիկների առկայության հետևանքով էրիթրոցիտների բազո‎‎ֆիլային հատիկավորություն, կորիզային նյութի մնացորդներ Կեբոտի օղակներ, Ժոլիի մարմնիկներ:

Ռետիկուլոցիտների քանակն իջած է, կարող է դիտվել նաև լեյկոցիտների և թրոմբոցիտների քանակի իջեցում: Թրոմբոցիտները չափերով և ձևաբանորեն անփոփոխ են: Որպես կանոն առկա է գրանուլոցիտների կորիզների  բազմահատվածավորում (5 և ավելի), ինչն արտացոլում է ԴՆԹ սինթեզի խանգարումը ոսկրածուծի բոլոր բջիջներում: Գրանու¬լոցիտների կորիզների բազմահատվածավորումը ձևաբանական ամենավաղ զարգացող և ամենաուշ վերացող նշաններից է: Այն կարող է  ի հայտ գալ մինչ սակավարյունության և մակրոցիտոզի զարգացումը:

Ախտորոշումը հաստատելու համար ոսկրուղեղի բջջաբանական հետազոտությունն ունի կարևոր նշանակություն: Ոսկրուղեղում նկատվում է կարմիր ծիլի գերաճª ի հաշիվ մեգալոբլաստների:  Կարմիր ծիլի բջիջները չափերով մեծացած են, հասունացման համաչափության խանգարման  հետևանքով կորիզը երևում է ավելի թերհաս, քան ցիտոպլազման, ինչն էլ գնահատվում է որպես ՙկապույտ ոսկրուղեղ՚: Մեգալոբլաստների կորիզի կառուցվածքը նուրբ է, բջիջները հեմոգլոբինով գերհագեցված են, սիդերոբլաստների քանակը բարձրացած է: Գրանուլոցիտների նախորդող բջիջները չափերով նույնպես մեծ են, բազմահատվածավորված: Մեգակարիոցիտների քանակը կարող է նվազած լինել:

Ներոսկրուղեղային հեմոլիզի և շրջանառության մեջ գտնվող էրիտրոցիտների կյանքի տևողության կարճացման հետևանքով, արյան շիճուկում բարձրանում են անուղղակի բիլիռուբինի և ԼԴՀ-ի մակարդակները: Շիճուկային երկաթի և ‎ֆերիտինի քանակները կարող են լինել նորմայի սահմաններում կամ աննշան բարձրացած: Շիճուկային կոբալամինի մակարդակը հիմնականում լինում է ցածր, սակայն կարող է լինել և նորմալª կոբալամինի փոխանակության բնածին խանգարումների ժամանակ:

Կոբալամինի ներծծման խանգարումները հայտնա¬բերվում են Շիլինգի փորձի միջոցով. հիվանդին տրվում է ռադիոակտիվ կոբալամին և գնահատվում է մեզի ռադիոակ¬տիվությունը: Եթե վերջինս ցածր է, ապա փորձը կրկնվում է Կասլի գործոնի ներմուծման հետ մեկտեղ: Մեզի ռադիոակտիվության բարձրացումը վկայում է հիվանդի մոտ ներքին գործոնի պակասի մասին:
Գոյություն ունեն վիտամին  B12-ի քանակը գնահատող մեթոդներ, որոնք պատկերացում են ստեղծում կոբալամինի պա¬շար¬ների մասին: Կոբալամինի անբավարարության գնա¬հատ¬ման կողմնորոշիչ նշաններն են մեթիլմալոնաթթվի, հոմո¬ցիստեինի քանակների որոշումը, վերջինսª երիկամային անբա¬վարարությունը ժխտելուց հետո:

Տարբերակիչ ախտորոշումը
Վիտամին B12 պակասորդային սակավարյունությունը տարբերակում են հետևյալ հիվանդություններից՝
- ֆոլաթթվի պակասի հետևանքով զարգացող սակավարյունություն (Ֆ-ՊՍ)՝ հանդիպում է ավելի երիտասարդ տարիքում, զուրկ է նյարդային և ստամոքս-աղիքային համակարգի ախտահարումներից,
- աուտոիմուն հեմոլիտիկ սակավարյունություններ (ԱԻՀՍ)ª պանցիտոպենիայի պատկերովª բացակայում է մեգալոբլաստային արյունաստեղծումը, բնորոշ է բարձր ռետիկուլոցիտոզը, դրական է ուղղակի հակագլոբուլինային (Կումբսի ուղղակի  թեստը)
- Մարկիա‎ֆավա-Միկելիի հիվանդություն (նոպայաձև գիշերային հեմոգլոբինամիզություն)` բնորոշ են ներանոթային հեմոլիզը, հեմոսիդերինամիզություն, դրական են շաքարային և թթվային թեստերը, սակավարյունությունը կրում է նորմոքրոմ կամ հիպոքրոմ բնույթ:

Բուժումը
Բուժումը ներառում է վիտամին B12-ի (ցիանկոբալամին, հիդրօքսիկոբալամին) ներարկումներ այնպիսի դեղաչափերով, որոնք կապահովեն վիտամին B12-ի օրվա պահանջը և օրգանիզմում  նրա  պաշարների վերականգնումը:        Վիտամին B12-ի գերդոզավորումը (1000 մկգ բարձր) ընկճում է սպիտակուցների տեղաշարժը և նպաստում է երիկամներով դրանց կորստին:


Գոյություն ունենվիտամին B12-ի ներարկման տարբեր ծրագրեր:

1.     1000 մկգ վիտամին B12-ի միջմկանային ներարկումներ, ամեն օր` 14 օր տևողությամբ, որից հետո շաբաթը մեկ անգամ` մինչև հեմատոկրիտի նորմալացումը, այնուհետև ամիսը մեկ անգամª ամբողջ կյանքի ընթացքում,
2.     Օրգանիզմում ավելի արագ է յուրացվում օքսիկոբալամինը 500-1000 մկգ դեղաչափով` միջմկանային ներարկումներ, ամեն օր կամ օրը մեջ,
3.     Նյարդային ախտանշանների ժամանակ անհրաժեշտ է նշանակել վիտամին B12 1000 մկգ դեղաչափով միջմկանային ներարկումներ 2 շաբաթը մեկª 6 ամիս տևողությամբ:
4.     Վիտամին B12 երեխաներին նշանակվում է 30-100 մկգ/օրը դեղաչափով`  միջմկանային ներարկումներ, 14 օր տևողությամբ:

Էրիթրոցիտային զանգվածի փոխներարկումը ցուցված է միայն հյուսվածքային թթվածնային քաղցը  վերացնելու նպատակով:
Բուժման արդյունքում լավանում է հիվանդների ինքնազգացումը, վերանում են գանգատները, աստիճանաբար անհայտանում են կլինիկական ախտանշանները, կարգավորվում է արյունաստեղծումը, որը գնահատվում է բուժման 3-5 օրը ծայրամասային արյան մեջ ռետիկուլոցիտների քանակի բարձրացումով ("ռետիկուլոցիտային (կրիզ) բեկում"):

Վիտամին B12-ի պակասը կանխելու նպատակով անհրաժեշտ է այն նշանակել ստամոքսի կամ բարակ աղիների մասնահատումով հիվանդներին: ՆԳ բացակայության պայմաններում ընդունված վիտամին B12-ի դեղաչափի 1%-ը ներծծվում է, այնպես որ պերնիցիոզ սակավարյունությամբ տառապող հիվանդները կարող են խմել 1000 մկգ վիտամին B12: 
 

Էլեկտրոնային նյութի սկզբնաղբյուրը ՝ Doctors.am 
Նյութի էլեկտրոնային տարբերակի իրավունքը պատկանում է Doctors.am կայքին
Patterns  
անեմիա մեգալոբլաստային