Աղիքային տոքսիկոզ (մանկական)

Աղիքային տոքսիկոզ ( մանկական )

Մարսողական համակարգի դերը օրգանիզմի կենսագործունեության համար չափազանց կարևոր է: Բավական է նշել, որ էվոլյուցիայի ընթացքում առաջիններից մեկը զարգացել է բազմաբջիջ կենդանիների մարսողական համակարգը, և հետագայում զարգացած այլ hամակարգերը կարգավորվում էին  նաև մարսողական համակարգի կողմից:

Մարսողական համակարգը կատարում է մի քանի կենսական կարևոր ֆունկցիաներ՝
-բուն մարսողական ֆունկցիա
-հորմոնալ ֆունկցիա
-իմունոկոմպետենտ ֆունկցիա


Մարսողությունը ողջ աղիքային խողովակի երկարությամբ բարդ ֆիզիկաքիմիական պրոցեսների հաջորդականություն է: Մարսողության դասական պատկերացումը իր մեջ ընդգրկում է արտազատիչ ֆունկցիա (մարսղական հյութերի և լեղու արտազատում), որին հաջորդում է սննդային բարդ մոլեկուլների ճեղքումը: Հաջորդ էտապը  սննդային բաղադրիչների մոնոմերների ձևով ներծծումն է: Ժամանակակից պատկերացումներով ամբողջ մարսողության պրոցեսը ընթանում է երեք փուլով. խոռոչային, հարպատային ներծծումով, ներբջջային (տես ֆիզիոլոգիայի դասընթացը): 
Սննդային զանգվածի (հիմուսի) շարժը մարսողական խողովակում ապահովվում է շարժողական (պերիստալտիկ) ֆունկցիայով:

Ներկայումս մարսողական համակարգում հայտնաբերված են շուրջ 40 հորմոններ և հորմոնանման կենսաբանական նյութեր, ինչը թույլ է տալիս մարսողական տրակտը դիտել որպես օրգանիզմի  ամենամեծ ներքին սեկրեցիայի գեղձ:
Վերոնշյալ նյութերը ընդունված է բաժանել էնդոհորմոնների, որոնք սինթեզվում են աղիքային խողովակի պատերում, և էկզոհորմոնների, որոնք ստեղծվում են аղիքային խողովակի միկրոֆլորայի կենսագործունեությամբ:
Այդ հորմոնները մեծ մասով կարգավորվում են բուն մարսողական համակարգի այս կամ այն ֆունկցիաները, իսկ ավելի քիչ մասն ունի ընդհանուր սոմատիկ ազդեցություն:
Իմունոկոմպետենտ ֆունկցիան պայմանավորված է նրանով, որ օրգանիզմի իմունային հյուսվածքի տարրերի շուրջ 70% գտնվում է մարսողական համակարգում: Ընդ որում այդ տարրերը իրենց մեջ ընդգրկում են իմունոկոմպետենտ բջիջների բոլոր տիպերը (ֆագոցիտներ, T- և  B-լիմֆոցիտներ, էոզինոֆիլներ և այլն):
Իմունային հյուսվածքը ներկայացված է նշիկների, պիերյան բծերի, ավշային հանգույցների, ինչպես նաև մարսողական խողովակի երկարությամբ լորձաթաղանթի և ենթալորձաղանթի մեջ բջիջների հաստ շերտի ձևով:

Էվոլյուցիայի ընթացքում մարսողական համակարգում զարգացում է արրել օրգանիզմի միկրոէկոլոգիական համակարգը՝ աղիների միկրոբիոցենոզ, որը օրգանիզմի  որը օրգանիզմի կենսագործունեության  համար ունի կարևորագույն նշանակություն:

Աղիների նորմալ միկրոֆլորան մակրոօրգանիզմում կատարում է հետևյալ ֆունկցիաները՝
ա) պահպանող ֆունկցիա (կոլոնիզացիոն ռեզիստենտականության ապահովում), որը    պայմանավորված է սիմբիոնտ մանրէների ախտածին և պայմանական ախտածին մանրէների նկատմամբ արտահայտված հակադրությամբ: Այդ ֆունկցիան ապահովվում է մի շարք մեխանիզմներով. աղիների լուսանցքում թթու միջավայրի առաջացումով, հակաբակտերիալ նյութերի սինթեզով, սննդային նյութերի օգտագործման մրցակցությամբ, լորձաթաղանթի պահպանողական գործոնների սինթեզով և այլն:
բ) մարսողական ֆունկցիա՝ մասնակցությունը սննդային հիմուսի մնացորդների (բալաստի), բուսական բջջանքի և այլ նյութերի տրոհմանը: Դրանով նորմալ միկրոֆլորան նպաստում է սպիտակուցների, ճարպերի, բարձր մոլեկուլյար ածխաջրերի և այլ նյութերի ֆերմենտացիային՝ զգալիորեն բարձրացնելով սննդի սննդային արժեքը:
 գ) նյութափոխանակության (մետաբոլիկ) ֆունկցիա. պայմանավորված է անփոխարինելի ամինաթթուների, մի շարք ճարպային և չհագեցված ճարպաթթուների, ջրալույծ (C, K, H-բիոթին, PP, B1, B2, B6, B12, պանտոտենաթթվի) և ճարպալույծ (E) վիտամիններ՝ միկրոֆլորայի սինթեզի ունակությամբ՝ դրանով ապահովելով օրգանիզմի վիտամինների պահանջի մեծ մասը: Բացի այդ նորմալ միկրոֆլորան մասնակցում է երկաթի, կալցիումի, վիտամիններից D, B12   և ֆոլաթթվի ներծծմանը: Այդպիսով, նորմալ միկրոֆլորան ակտիվորեն մասնակցում է  օրգանիզմի նյութափոխանակությանը:
դ) իմունոմոդուլյատոր ֆունկցիա. նորմոֆլորան նպաստում է իմունոգլոբուլինների և իմունիտետի ոչ սպեցիֆիկ գործոնների սինթեզին, իր անտիգենների շնորհիվ մասնկցում է օրգանիզմի իմունոկոմպետենտ ֆումնկցիայի զարգացմանը և բարձր մակարդակի ապահովմանը:
ե) հակատոքսիկ ֆունկցիա. պայմանավորված է նորմոֆլորայի՝ մի շարք տոքսիկ նյութեր (ծանր մետաղների աղեր, մուտագեններ, նիտրատներ, և այլ նյութեր) կապելու և աղիներից հեռացնելու ունակությամբ:

Ամփոփելով վերոնշյալը կարելի է փաստել, որ օրգանիզմի ներքին միջավայր  ստամոքս-աղիքային տրակտից ամցնում են նյութերի մի շարք կառավարվող հոսքեր: Այդ հոսքերի որակական և քանակական կազմը կախված է ստամոքս-աղիքային ուղու մորֆոֆունկցիոնալ վիճակից, աղիների բիոցենոզից, ինչպես նաև սննդի քանակական և որակական բաղադրությունից:

Հայտնի է, որ մանկական տարիքի տարբեր փուլերում հատուկ են յուրահատուկ անատոմիական և ֆիզիոլոգիական առանձնահատկություններ:

Վաղ մանկական տարիքում մարսողական համակագի կարևորագույն առանձնահատկություններն են.Աղիքային տոքսիկոզ ( մանկական)
-մարսողական հյութերի ֆերմենտատիվ և համապատասխանաբար մարսողության խոռոչային և հարպատային պրոցեսների ցածր ակտիվություն,
-բարակ աղիների լորձաթաղանթի խիտ անոթավորում և միաժամանակ նրա բարձր թափանցելիություն: Ֆիզիոլոգիական պայմաններում այդ առանձնահատկությունը կենսականորեն նպատակահարմար է, քանի որ դրանով դրյուրին է դառնում      սննդանյութերի ներծծումը: Միաժամանակ աղիներում ախտաբանական պրոցեսների դեպքում լորձաթաղանթի բարձր թափանցելիությունը նպստում է թույների ակտիվ ներծծմանը,
-աղիքային խողովակի պատի ցածր պատնեշային ֆունկցիա,
-ինֆեկցիոն ագենտների նկատմամբ տրակտի պաշտպանական համակարգի թերզարգացում, ստամոքսահյութի աղաթթվի ցածր խտություն, սեկրետոր իմունոգլոբուլինների, լիզոցիմի և ոչ սպեցիֆիկ պաշտպանության այլ գործոնների ցածր քանակություն,
-լյարդի գործունեության, հատկապես դրա հակատոքսիկ ֆունկցիայի ցածր ակտիվություն,
-մարսողական համակարգի կարգավորման ֆունկցիաների հարաբերական անկատարություն:

Կրծքի հասակի երեխաների մարսողական համակարգի կարգավորման ֆունկցիաների հարաբերական անկատարությունը ինչ-որ չափով  չի համապատասխանում օրգանիզմի նյութափոխանակային պրոցեսների բարձր ակտիվությանը: Այդ պատճառով բնությունը նախատեսել է այդ տարիքի երեխաների սննդի այնպիսի ունիվերսալ միջոց, ինչպիսին է մայրական կաթը: Վերջինս ստերիլ է, իր բաղադրությամբ լիարժեք. դրա սննդային բաղադրիչները կազմված են համեմատաբար ոչ խոշոր մոլեկուլներից, այն իր մեջ պարունակում է մեծ քանակի սպեցիֆիկ և ոչ սպեցիֆիկ հակամարմիններ:  Մայրական կաթը պարունակում է նաև ֆերմենտներ, որոնք մարսողական ֆերմենտների հետ համատեղ ապահովում են կաթի սննդային բաղադրիչների լիարժեք տրոհումը, այսպես կոչված աուտոլիտիկ մարսողություն: Եվ վերջապես, կրծքի կաթը պարունակում է գործոններ, որոնք ապահովում են աղիների նորմոֆլորայի ինչպես ձևավորումը, այնպես էլ պահպանումը:

Բնական է, որ այդ տարիքում նման լարված մարսողությունը հեշտությամբ խանգարվում է տարբեր պատճառների ազդեցությամբ: Այդ պատճառով վաղ տարիքի երեխաների մոտ մարսողության սուր խանգարումները հանդիսանում են հիվանդացության, իսկ զարգացող երկրներում՝ մահացության հիմնական պատճառներից մեկը:

Մարսողության սուր խանգարումները ախտաբանության տեսակետից պայմանականորեն բաժանում են երկու տիպի.
1.ֆունկցիոնալ տիպ (հասարակ դիսպեպսիա)
2.ախտաբանական տիպ (աղիքային տոքսիկոզ)

Մարսողության սուր խանգարումների ֆունկցիոնալ տիպը զարգանում է մարսողական օրգանների սննդային գերբեռնվածության պատճառով: Օրինակ, կրծքով կերակրելու փուլում գտնվող երեխային միանգամից կովի կաթ, շիլա կամ այլ սնունդ տալը: Այդ դեպքում ֆերմենտատիվ անբավարարությունը բերում է նրան, որ սննդի բաղադրիչների մեծ մասը ենթարկվում է նեխման կամ խմորման: Ընդսմին, ստեղճվում են մեծ քանակությամբ տոքսիկ նյութեր, որոնք առաջացնում են մարսողության սուր խանգարումների ախտանիշներ:

Մարսողության ֆունկցիոնալ խանգարմանը խիստ բնորոշ. 1-2 ժամ անց երեխան դառնում է անհանգիստ, առաջանում է որովայնի փքվածություն, որն ուղեկցվում է փսխումով, խանգարվում է  ախորժակը, քունը, այնուհետև զարգանում է փորլուծություն (դիառեա), կղանքը հաճախանում է, մինչև 4-8 անգամ օրվա մեջ, դառնում է ջրիկ, դեղնականաչավուն, տհաճ հոտով, լորձի խառնուրդով: Այդ դեպքում դիառեան ունի պաշտպանական նշանակություն. պերիստալտիկայի արագացումը նպաստում է աղիներից տոքսիկ նյութերի արագ արտազատմանը: Սովորաբար ֆունկցիոնալ խանգարումը տևում է 4-6 ժամ: Խանգարման այս ձևը հատուկ բուժում չի պահանջում: Առաջին հերթին անհրաժեշտ է դադարեցնել չմարսվող սննդով կերակրումը, շատացնել խմելու հեղուկի քանակը, հաճախակի կերակրել կրծքով: Հակաբիոտիկները ցուցված չեն:

Մարսողության սուր խանգարման ախտաբանական տիպը (աղիքային տոքսիկոզ) էապես տարբերվում է ֆունկցիոնալ տիպից: Ախտաբանկան խանգարման պատճառը վարակներն են՝ աղիքային խմբի ախտածին և պայմանական ախտածին մանէներ, 30-40% տարբեր կարգի վիրուսներ,   ռոտավիրուսներ, ադենովիրուսների աղիքային ձևեր, էնտերովիրուսներ, շնչական ուղիները ախտահարող վիրուսներ:
Այս տիպի սուր խանգարման հիմնական կլինիկական ախտանիշը աղիքային է և դրսևորվում է փորլուծության ձևով: Սովորաբար դա հաճախակի ջրիկ կղանքն է լորձի խառնուրդով կամ առանց դրա, կղանքային զանգվածի փոքր քանակով կամ դրա բացակայությամբ դեղնականաչավուն կամ կանաչ գույնի, տհաճ հոտով, երբեմն արյան խառնուրդով՝ օրվա մեջ ավելի քան 5-6, երբեմն 10-15 անգամ:

Փորլուծության դեպքում լորձաթաղանթի վնասման մեխանիզմները կախված են առաջին հերթին ինֆեկցիոն ագենտի  գործողությունից: Խոլերային թույնը, էշերիխիաների թույները խթանում են ադենիլատցիկլազա ֆերմենտի ակտիվությունը համապատասխանաբար ց-ԱՄՖ, որը վերածվում է 3-5-ԱՄՖ-ի մեդիատորի, որը խթանում է աղիների լորձաթաղանթից ջրի և էլեկտրոլիտների արտազատմանը (սեկրետոր հիպոօսմոլյար տիպ): Իսկ ռոտավիրուսները, բազմանալով էնտերոցիտների մակերեսի վրա, պաշարում են լակտազա ֆերմենտը, ինչն էլ հանգեցնում է աղու լոիսանցքի օսմոլյարության բարձրացմանը և լուծի առավել ջրիկացմանը (հիպերտոնիկ տիպ):

Հաջորդ տիպը ինվազիվ լուծն է, որը բնորոշ է սալմոնելաների, դիզենտերիայի շիգելաների և այլ վարակների ժամանակ: Այս տիպի լուծի ժամանակ հարուցիչները թափանցում են լորձաթաղանթի մեջ՝առաջացնելով որբոքային վիճակ: Աղիքային որոշ ինֆեկցիաների ժամանակ զարգանում է այսպես կոչված չոր դիառեան, որի դեպքում աղիների լորձաթաղանթի սուր ախտահարման  ֆոնի վրա աղիների պարեզի պատճառով զարգանում է պերիստալտիկայի կտրուկ դանդաղում:

Սրանից հետևում է մի կարևոր եզրահանգում. չնայած դիառեան աղիքային վարակների ժամանակ վտանգավոր ախտանիշ է, որն արագորեն բերում է օրգանիզմի ջրազրկման, միաժամանակ այն օրգանիզմի բնական պաշտպանական հզոր ազդակ է, որն ուղղված է աղիքային համակարգից ինֆեկցիաների ու դրանց տոքսինների, աղիների բորբոքային ռեակցիաների տոքսինների, սննդամթերքի տրոհման մնացորդային և այլ թունավոր նյութերի հեռացմանը: Հետևաբար, ոչ մի պարագայում խորհուրդ չի տրվում դեղորայքով կամ սննդով արհեստականորեն ճնշել դիառեան:

Կլինիկա
Փորլուծային հիվանդությունների կլինիկական ընթացքը կախված է հիվանդ երեխայի տարիքից, սնուցման ձևից և պրեմորբիտ ֆոնից, հիվանդության պատճառական գործոնից, աղիների ախտահարման տեղակայումից և ծանրությունից: Տարբերում են սուր և ձգձգվող երկու շաբաթից ավելդիառեայի ձևեր:

Աղիքային տոքսիկոզ (մանկական)Հիվանդության կլինիկական պատկերը դրսևորվում է երեք հիմնական համախտանիշներով.
-աղիքային
-ջրազրկման
-թունավորման ( տոքսիկ)

Աղիքային համախտանիշը արտահայտում է աղիների ախտահարման բնույթը և ծանրությունը: Սովորաբար, կղանքը ջրիկ է, հաճախակի 6-10-15 անգամ լորձի առկայությամբ կամ առանց դրա, ավելի հաճախ դեղնականաչավուն կամ կանաչ, տհաճ հոտով: Ինվազիվ ախտահարման ձևի ժամանակ կղանքը պակաս ջրիկ է, պարունակում է մեծ քանակությամբ լորձ, հաճախ արյան պարունակությամբ: Կղումից առաջ երեխան դառնում է շատ անհանգիստ փորացավի պատճառով: Խիստ վատանում է ախորժակը, նկատվում է սրտխառնոց, փսխում: Երեխաների մեծ մասի մոտ լեզուն պատած է սպիտսկ փառով: Աղիների արագացած պերիստալտիկան դանդաղում է, և զարգանում է աղիների պարեզ՝ արտահայտված մեթեորիզմով: Այդ դեպքերում սովորաբար փսխումները հաճախանում են , փսխման զանգվածը պարունակում է լեղի և որոշ դեպքերում նաև հեմատին:

Աղիքային տոքսիկոզի կլինիկական պատկերին բնորոշ է ջրազրկման համախտանիշը, որովհետև դեպքերի մեծամասնությունում նրանով է պայմանավորված հիվանդության ինչպես ընթացքը, այնպես էլ կանխատեսումը:

Առաջին հերթին ջրազրկումը զարգանում է փորլուծության և փսխումների ժամանակ` պայմանավորված ջրի և աղերի կորստով: Այսպես, մինչև երկու  տարեկան երեխան մեկ անգամ դիտվող ջրիկ կղանքի դեպքում կորցնում է 50-100 մլ հեղուկ, իսկ երկու տարեկանից բարձր երեխան` 100-200 մլ: հեղուկի կորուստը երեխաների մոտ ավելանում է և° հաճախակի փսխման, և° մարմնի ջերմաստիճանի բարձրացման, և° շնչառության հաճախացման դեպքում: Իրավիճակը ավելի ծանրանում է հեղուկի և սննդի քիչ ընդունման դեպքում` հատկապես մինչև մեկ տարեկան երեխաների մոտ, ինչը պայմանավորված է այդ տարիքի երեխաների ջրաաղային փոխանակության առանձնահատկություններով:

Դրանց շարքին են դասվում.
-վաղ տարիքի երեխաների օրգանիզմում ավելի բարձր ջրի տոկոսի առկայությունը (նորածին երեխայի մոտ 80%. իսկ հինգ տարեկանների՝ 62%):
-հեղուկի ավելի բարձր ֆիզիոլոգիական պահանջ (պահանջվող հեղուկ- ՊՀ համապատասխանաբար երեք ամսեկան երեխայի համար 140-160 մլ/կգ, իսկ հինգ տարեկան երեխայի՝ 90-100մլ/կգ):
-օրգանիզմի արտաբջջային հեղուկի (հեղուկի ամենաշարժուն մասը) ավելի բարձր տոկոսը (համապատասխանաբար` 6 ամսական երեխաների մոտ 40 % և 5 տարեկան երեխաների մոտ` 30%):
-արտաբջջային հեղուկի չկապված մասի ավելի բարձր տոկոսը  (համապատասխանաբար 3 ամսական երեխաների մոտ 40%, ավագ տարիքի երեխաների մոտ` 16%):
-մարմնի ավելի մեծ մասի մակերեսից հեղուկի գոլորշիացում, ինչպես նաև հեղուկի մեծ կորուստ ֆիզիոլոգիական հաճախացած շնչառության պայմաններում:

Վաղ տարիքի երեխաների մոտ ջրազրկման համախտանիշը ընթանում է ավելի ծանր նաև այլ պատճառներով.
-ջրաաղային փոխանակման խանգարումների  ժամանակ կարգավորման հնարավորությունների սահմանափակ լինելը :
-օրգանիզմի գերզգայունություն շրջանառվող արյան ծավալի իջեցման նկատմամբ :
-նյութափոխանակության պրոցեսների ինտենսիվությունը և թթվածնի բարձր պահանջը:
-պաշտպանողական համակարգերի (իմուն և դեզինտոկսիկացիոն) ֆորնկցիաների թերզարգացումը
-թթվահիմնային վիճակի անհավասարակշռված լինելը հեշտությամբ բերում է դրա խանգարմանը
-Կենտրոնական նյարդային համակարգի (ԿՆՀ) առավելապես տարածուն ռեակցիան հիպոկսիայի, ինքնաթունավորման և օրգանիզմի ներքին միջավայրի նկատմամբ: Կլինիկորեն տարբերում են  տոքսիկոզի երեք աստիճան.
-թեթև կամ կոմպենսացված ձև՝ մարմնի քաշի 4-5% կորուստ
-չափավոր կամ սուբկոմպենսացված ձև՝ 6-9% կորուստ
-ծանր կամ դեկոմպենսացված ձև՝ 10% և ավելին կոչուստ:
                                                    
Համաշխարհային  Առողջապահության Կազմակերպուրյունը (ՀԱԿ) առաջարկել է ջրազրկման աստիճանի գնահատման հասարակ և բավականի արդյունավետ ծրագիր ըստ չորս չափորոշիչների:
Փորլուծությամբ հիվանդ երեխաների ջրազրկման աստիճանի գնահատումը պարտադիր է սկսել ծանր ջրազրկամն նշաններից: Երկու և ավելին ախտանիշների առկայության դեպքում հիվանդի մոտ գնահատվում է ջրազրկման ծանր (III0) աստիճան: Եթե առկա է ծանր ջրազրկման մեկ հատկանիշ կամ  դրանց բացակայության դեպքում ջրազրկման գնահատումը կատարվում է համաձայն չափավոր ջրազրկման հատկանիշների: Չափավոր ւրազրկման երկու կամ ավելի ախտանիշների առկայության դեպքում (ծանր ջրազրկման առկա մեկ ախտանիշը դումարվում է) էքսիկոզը դիտարկվում է որպես չափավոր ջրազրկում (II0):

Չափավոր ջրազրկման մեկ ախտանիշի առկայությունը կամ դրա բացակայությունը վկայում է էքսիկոզի թեթև աստիչանի կամ ջրազրկման բացակայության մասին:

 Ինչպես ներկայացված էր վերը, օրգանիզմը լուծի և փսխման ժամանակ կորցնում է ոչ միայն ջուր, այլ նաև էլեկտրոլիտներ, առավելապես նատրիումի իոններ, ավելի քիչ՝ կալիումի:Դիառեայի ոչ բոլոր դեպքերում է ջրի և էլեկտրոլիտների կորուստը լինում հավասարաչափ: Այդ պատճառով ջրազրկման աստիճանի գնահատումից բացի անհրաժեշտ է գնահատել նրա ձևը կամ տիպը:

Տարբերում են ջրազրկման երեք տիպ՝ Աղիքային տոքսիկոզ (մանկական)
-իզոնատրիումական (իզոտոնիկ)
-հիպերնատրիումական (հիպերտոնիկ, ջրապակասորդային),

Փորլուծային հիվանդությունների ժամանակ ջրազրկամն 70% դեպքերում հանդիպուն է դրա
իզոտոնիկ տիպը. ջրի և նատրիումի կորուստը, ներբջջային հեղուկը մնում է  իզոտոնիկ, նրա ծավալը փոփոխության քիչ է ենթարկվում: Ջրազրկման այդ տիպը  բնորոշվում է համեմատաբար թեթև կլինիկական պատկերով:

Ջրազրկման հիպերտոնիկ ձևը հանդիպում է դիառեաների մոտ  20% -ի դեպքերում և պայմանավորված է ջրի հարաբերորեն ավելի մեծ կորստով, քան նատրիումի: Ջրազրկման այս ձևը զարգանում է դիառեայով հիվանդ երեխաների մոտ առատ փորլուծության և շնչահեղձության պայմաններում: Ջրազրկման այս ձևի ժամանակ բարձրանում է արտաբջջային հեղուկի օսմոլյարությունը, ինչը բերում է ջրի տեղափոխմանը բջիջից դեպի արտաբթթային տարածություն, ներբթթային ջրազրկման  զարgացումով:
Ջրազրկման այս տիպի կլինիկան տարբերվում է ծանրությամբ, ծարավի զգացումով, խիստ գրգռվածությամբ, մոզի տեսակարար կշռի բարձրացմամբ:
Հիպոնատրիեմիկ ջրազրկման ձևը հանդիպում է դիառեաների 5-10% դեպքերում և ուղեկցվում է հաճախակի առատ փսխումներով: Նատրումի կորուստը այս դեպքում գերակշռոմ է ջրի կորուստը, ինչը բերում է արտաբջջային հեղուկի օսմոլյարության իջեցմանը և ջրի տեղափոխմանը դեպի բջիջներ, զարգացնելով դրանց այտուց:
Միաժամանակ զարգանում է հիպոկալիեմիայի համախտանիշ, որը պայմանավորված է նաև կալիումի կորուստով: Ջրազրկման այս տիպի կլինիկական պատկերին բնորոշ է կենտրոնական նյարդային համակարգի խորը արգելակումը, կոմատոզ վիճակի զարգացումը:

Ջրազրկման ձևի որոշումը կարևոր է ինֆուզիոն թերապիայի ժամանակ, երբ անհրաժեշտ է որոշել գլյուկոզա-աղային լուծույթների փոխհարաբերությունը, հատկապես ծանր ջրազրկումով երեխաների մոտ:
Տոքսիկ համախտանիշը դիառեայով հիվանդ երեխաների մոտ արտահայտվում է ընդհանուր վիճակի խիստ վատացումով, ջերմության բարձրացումով, կենտրոնական և ծայրամասային արյան շրջանառության խանգարումներով (ցիանոզ, մաշկի գունատություն, «մարմառանման» պատկեր, վերջույթների սառնություն,զարկերակի լեցունության վատացում, ընդհուպ մինչև բացակայություն), նյարդային անգարումներով՝ նախացնցումային գրգռումից մինչև ցնցումներ, գիտակցության կորստով, ընդհուպ ուղեղի այտուցի կլինիկայի: Առանձնապես վտանգավոր է տոքսիկ համախտանիշը ծանր ջրազրկման , ինչպես նաև արտահայտված հիպոկալիեմիկ համախտանիշի դեպքում:

Բուժում
Դիառեայով հիվանդ երեխաների բուժական միջոցառումները կախված են ջրազրկման ծանրությունից և ձևից, տոքսիկ համախտանիշի արտահայտվածությունից, հիվանդի տարիքից և պրեմորբիտ ֆոնից:
 ՀԱԿ-ի տվյալներով դիառեայի առաջնային նշաններ առաջացումից անմիջապես բուժումը սկսելու դեպքում շուրջ 75-80% հիվան երեխաների մոտ այն ընթանում է թեթև ձևով, ինչը թուլյ է տալիս կազմակերպել բուժումը ամբուլատոր պայմաններում:Չափավոր ջրազրկումը, որը զուգակցվում է արտահայտված տոքսիկ համախտանիշով հանդիպում է 15-20% երեխաների մոտ և պահանջում է ստացիոնար բուժում: Ծանր ջրազրկումը և տոքսիկ համախտանիշը, որը պահանջում է բուժման կազմակերպումը ինտենսիվ թերապիայի և վերակենդանացման բաժանմունքներում, զարգանում է 5% դեպքերում:

Ամբուլատոր պայմաններում բուժումը (բուժման պլան «Ա» ըստ ՀԱԿ-ի) իր մեջ ընդգրկում է օռալ ռեհիդրատացիայի անցկացումը ջրազրկման կանխարգելման և բուժման նպատակով:
Հիմնական աղային լուծույթը, որը կարգավորում է դիառեայի ժամանակ ջրա-աղային փոխանակությունը համարվում է ՕՌԱ (ORS) լուծույթը:
Օռալ ռեհիդրատացիայի անցկացման համար բացի ՕՌԱ լուծույթից կարելի է կիրառել և այլ հեղուկներ՝ թարմ կոմպոտներ, հեփուկներ, մրգային հյութեր, թեյեր, արգանակներ, հիմնային հանքային ջրեր, ջուր և այլն, կախված երեխայի տարիքից:

Հեղուկի քանակը պայմանավորված է ջրիկ կղանքի և փսխումների հաճախականությունով: Հեղուկի անբավարար ընդունումը, երեխայի խմելուց հրաժարվելը արագ բերում է ջրազրկման ուժեղացմանը, ընդհանուր վիճակի վատացմանը, ինչը պատճառ է հանդիսանում հիվանդի հոսպիտալիզացմանը:
Բուժման «Ա» ծրագրի հաջորդ կանոնն է` շարունակել կերակրել երեխային:

Սնունդը պետք լինի չափավոր կալորականության, թարմ պատրաստված, մանրացված: Սննդի կարևորագույն պայմանն է դյուրամարս լինելը: Պարզված է, որ դիառեայի ժամանակ աղիներում ներծծումը քիչ է խանգարվում: Սակայն հիմնական սննդային բաղադրիչների, առաջին հերթին սպիտակուցների և ածխաջրերի տրոհումը մարսողության բոլոր փուլերում խանգարված է մարսողական ֆերմենտների ակտիվության իջեցման պատճառով:
Այդիսկ պատճառով չափից ավելի սննդային ծանրաբեռնվածությունը այս երեխաների մոտ կհանգեցնի նեխման և խմորման պրոցեսների ուժեղացմանը և պերիստալտիկայի առավել խանգարմանը: Ավելի վտանգավոր է այդ դեպքում աղիների պառեզի և պարալիչի զարգացումը, ինչը պատճառ է հանդիսանում աղիքային տրակտից տարբեր թունավոր նյութերի մեծաքանակ ներծծմանը ծայրահեղ ծանր տոքսիկ համախտանիշի զարգացումով:
Այդ պատճառով դիառեայով հիվանդ երեխաների սնուցումը պետք է անցկացվի այդ տարիքի համար ամենաթեթև մարսվող սննդով, փոքր չափաբաժիններով, կոտորակային եղանակով, աստիճանաբար՝ 3-5 օրվա ընթացքում հասցնելով սովորական սնուցման:

Ըստ  բուժման «Բ» ծրագրի չափավոր ջրազրկման դեպքում նախատեսնվում է 4-6 ժամվա ընթացքում պոլիկլինիկայում բժշկի հսկողության տակ ակտիվ օռալ ռեհիդրատացիայի անցկացում: Կրկնակի գնահատումից հետո՝ երեխայի վիճակի բարելավման դեպքում՝ հետագա բուժումը անց է կացվում ըստ «Ա» ծրագրի: Լավացման բացակայության բեպքում նպատակահարմար է հիվանդի հոսպիտալիզացում:
Պարտադիր հոսպիտալիզացման ենթակա են ծանր ջրազրկումով երեխաները, նաև վտանգի նշանների առկայության դեպքում, անզուսպ փսխումներ, ցնցումներ, անգիտակից կամ լետարգիկ վիճակ, խմելու կամ կուրժք ծծելու անկարողություն: Հոսպիտալիզացման են ենթակա նաև դիառեայով հիվանդ երեխաները, որոնք միաժամանակ ունեն այլ ժանր սոմատիկ հիվանդություններ, զարգացման արատներ, II-III0 հիպոտրոֆիա:

Դիառեայով հիվանդ երեխաների (աղիքային տոքսիկոզով)  բուժման հիվանդանոցային փուլը, «Գ» ծրագրի համաձայն, թելադրում է հռտևյալ խնդիրների լուծումը՝ ջրա-աղային խանգարումների կարգավորում՝ հաշվի առնելով ջրազրկման աստրճանը և ձևը, տոքսինների էլիմինացիան, հեմոդինամիկայի բարելավումը:

Ջրազրկան II0 և III0 դեպքում օռալ ռեհիդրատացիան անհրաժեշտ է սկսել որքան հնարավոր է վաղ՝ մինճև հոսպիտալիզացման էտապը: Ջրազրկման II0 դեպքում այն կատարվում է երկու փուլերով՝ մինչև հեղուկի կորստի վերացումը (բուժման առաջին 4-6 ժամ)՝ուղղված հեղուկի կորստի վերականգմանը: Հեղուկի անհրաժեշտ քանակը այդ փուլում կլազմում է 75-80 մլ/կգ: Երկրորդ փուլը՝ պահպանողական բուժում հեղուկի շարունակվող կորուստների քանակով՝ 80-100մլ/կգ:

Օռալ ռեհիդրատացիայի արդյունավետության գնահատումը կատարվում է ջրիկ կղանքի և փսխման ժամանակ հեղուկի կորստի նվազեցումով, քաշի ավելացումով,  հիվանդի ընդհանուր վիչակի լավացումով: Հիվանդանոցում պռալ ռեհիդրատացիայի անցկացման ժամանակ պարտադիր է հաշվի առնել  կղանքի և փսխման միջոցով հեղուկի կորուստը, հսկել դիուրեզը, չափել ջերմաստիճանը:

Օռալ ռեհիդրատացիան ցուցված չէ՝
-ծանր ջրազրկման դեպքերում (II0 և III0) հիպովոլեմիկ շոկի նշանների առկայության դեպքում,
-ծանր տոքսիկոզի դեպքուն՝ ցանկացած աստիճանի ջրազրկման դեպքում
-անզուսպ փսխումներ, սակավամիզության և անմիզության դեպքերում:

Այդ դեպքում անմիջապես սկսվում է ինֆուզիոն թերապիան, որը հակացուցումների բացակայության դեպքում կարող է զուգակցվել օռալ ռեհիդրատացիայով: II0 դեպքում հեղուկների անհրաժեշտ քանակի 50% տրվում է ներերակային, 50%՝ խմելու ձևով, III0 էքսիկոսի դեպքում՝ 80% ներարկվում է ներարկվում է ներերակային, իսկ 20%՝ խմելու:

Աղիքային տոքսիկոզ ( մանկական )Ներերակային ռեհիդրատացիոն բուժման անցկացման ծրագիրը էքսիկոզի II0 և III0 աստիճանների դեպքում՝
1.Առաջին օրվա անհրաժեշտ հեղուկի ծավալի հաշվարկը՝
 հեղուկի ընդհանուր ծավալը (մլ) = ֆիզիոլոգիական պահանջ (ՖՊ) + ախտաբանական կորուստ (ԱԿ) + հեղուկի դեֆիցիտ (Դ), որից ՖՊ-ն օրվա ջրի ֆիզիոլոգիական պահանջն է, ԱԿ-ն ախտաբանական կորուստները (ջրիկ կղանքով, փսխումով, պերսպիրացիայով), Դ-ն դեֆիցիտ, որով երեխան ընդունվել է ստացիոնար: Ջրի ֆիզիոլոգիական  պահանջը  որոշվում  է  Աբերդինի  մոնոգրամմայով:Ախտաբանական կորուստների  քանակը.

-կղանքով և փսխումով  չհաշվառված  կորուստը՝ 20մլ/կգ  օրական,
-շնչառության տարիքային նորմայից ամեն  տաս-ով  ավելի  ներշնչմանը՝ 10մլ/կգ օրական
-370  C  ջերմությունից  ամեն  ավել  աստիճանը 10 մլ/կգ օրական:

2.Ռեհիդրատացիոն  հեղուկների  որակական  կազմը. 
Աղային  ինֆուզիոն  լուծույթներից  հիմնականում  օգտագործվում  են  Ռինգերի  և  ֆիզիոլոգիական  լուծույթները. 5 կամ 10% լուծույթները: Հիպերնատրիեմիկ  և  իզոնատրիեմիկ  ջրազրկման  ժամանակ  օգտագործվում  է  գլյուկոզայի  5% լուծույթը, հիպոնատրիեմիկի  ժամանակ՝ գլյուկոզայի 10 % լուծույթը: 
հիպոկալիեմիայի  շտկման  նպատակով  նախընտրելի  է  օգտագործել  պոլյարիզացնող  խառնուրդ՝  գլյուկոզա  + ինսուլին  + կալիում, ընդսմին, կալիումի խտությունը  խառնուրդում  չպետք  է  գերազանցի  մեկ  %-ը:  1մլ  7,5% կալիում քլորիդի  լուծույթը  պարունակում  է  1 մմոլ  կալիում:
Կալիումի պատրաստուկները  հակացուցված  են  անմիզության  և  բրադիկարդիայի  ժամանակ:

Հիպոկալցիեմիայի  և  հիպոմագնեզիումիայի շտկումը  իրականացվում  է  օրվա  պահանջներից  ելնելոց,  համապատասխանաբար, 0,5 մմոլ /կգ և  0,1 մմոլ/կգ: 

Դեկոմպենսացված  ացիդոզի  շտկման  նպատակով  նշանակվում  է  նատրիումի   բիկարբոնատի  4% լուծույթ  թթվահիմնային  հավասարակշռության  ցուցանիշների  հսկողության  ներքո և  հաշվարկվում  է  հետևյալ  բանաձևով.

             4% նատրիումի  բիկարբոնատ(մլ) = մարմնի  զանգված (կգ) ճ BE/2

3.Օրվա հեղուկի ծավալի բաշխումը.
-II0 ջրազրկման դեպքում առաջին 6 ժամերի ընթացքում ներարկվում է հաշվարկված ծավալի  50%, հաջորդ 6 ժամերի ընթացքում 25%, և մնացած  12 ժամերի ընթացքում՝ 25%:
-հիպովոլեմիկ (անհիդրիկ) շոկի ժամանակ ինֆուզիոն բուժման օրը բաժանվում է երեք շրջանի՝


1.հրատապ շտկման փուլ – ընդունման պահից առաջին մեկ ժամվա ընթացքում ներարկվում է հեղուկ՝ ելնելով 30մլ/կգ հաշվարկից
2.հաջորդ 2-8 ժամերի ընթացքում օրվա հեղուկի ծավալի 1/2-ը, ներառյալ առաջին շրջանում ներարկված ծավալը,
3. 9-24 ժամերի ընթացքում ներարկվում է հաշվարկված հեղուկի մնացորդը, ներառյալ հեղուկի ծավալ՝ համապատասխան շարունակվող կորուստների քանակին:
      
Դիառեայով հիվանդ երեխաների մի մասին անհրաժեշտ է նշանակել  հակամանրենայրն  և ջերմիջեցնող դեղամիջոցներ.

ՀԱԿ –ի  ցուցումներով հակամանրենային դեղամիջոցներ պետք է նշանակել այն դեպքերում, երբ դիառեան ընթանում է հեմոկոլիտով /արյան առկայություն կղանքուվ/, խոլեռայի կամ վերջինիս կասկածի դեպքում; ՀԱԿ –ի մասնագետների կարծիքով հեմոկոլիտը մանրեածին դիառեայի ժամանակ վկայում է հիվանդ երեխայի օրգանիզմի պաշտպանական կարողությունների անբավարարության մասին:

Ըստ ՀՀ ԱՆ հաստատված ծրագրի հակաբիոտիկներ նշանակվում են հեմոկոլիտի,մինչև 2 տ. վատ պրեմորբիդ  ֆոն ունեցող երեխաներին  և խոլերայի կասկածի դեպքերում: Ստարտային պրեպարատներ են համարվում  նևիգրամոնը / նալիդիքսաթթու/  կամ ամպիցիլինը: Հվանդության հարուցչի ճշգրտումից  և հակաբիոտիկների հանդեպ զգայունության որոշումից հետո կատարվում է նշանակումների շտկում:
Հակաբիոտիկների կուրսը սովորաբար կազմում է 5-7 օր: Մնացած դեպքերում հակաբիոտիկները ցուցված չեն:

Ջերմիջեցնող պրեպարատներից  առավել հաճախ կիրարվում է պարացետամոլ, ավելի հազվադեպ նուրոֆեն, անալգին: Հակապիրետիկները հիմնականում նշանակվում են  38,5  - ից  բարծր ջերմության դեպքում,. Ինչպես նաև ավելի ցածր ջերմությամբ նախացնցումային  վիճակի կլինիկայով կամ  անամնեզում ֆեբրիլ ցնցումներով երեխաներին: Պետք է հիշել, որ ծանր ջրազրկման դեպքում հակապիրետիկները քիչ էֆֆեկտիվ են, բարծր ջերմությունն իջնում է ջրազրկման աստիճանի իջեցման հետ մեկտեղ:


 

Սկզբնաղբյուրը՝  Զ. Բ. Մելքոնյան
Մանկաբուժության ամբ., ԵրՊԲՀ
 
Հոդվածի էլեկտրոնային տարբերակի իրավունքը պատկանում է Doctors.am կայքին









 

Patterns  
մանկական աղիքային տոքսիկոզ