Թոքաբորբեր

ԹոքաբորբերԹոքաբորբը բնութագրվում է որպես թոքի շնչական հատվածի սուր վարակային բորբոքում, (բրոնխիոլները, ալվեոլյար ուղիները) գերազանցապես ախտահարելով ալվեոլները նրանց մեջ առաջացնելով էքսուդացիա, ինչպես նաև ինտերարիցիալ հյուսվածք: Այս բնութագրումը նշում է ալվեոլների բորբոքման վարակային բնույթը ի տարբերություն ոչ վարակային ախտահարմանը , որը առաջանում է իմունաբանական և ալերգիկ բորբոքման ժամանակ և կոչվում է "Պնևմոնիտ":

Չնայած վերջին տարիներին թոքաբորբի ախտորոշման և բուժման մեջ հասած հաջողություններին ներկայումս թոքաբորբը բավականին լայն տարածում ունեցող հիվանդություններից է: Տարիներին զուգահեռ աճում են թոքաբորբով հիվանդացությունը և մահացությունը: Թոքաբորբերը գտնվում են ընհանուր մահացության զանգվածի 5-րդ տեղում: Հիվանդացածների 30%-ը կազմում է 60-նն անց անձիք, որոնց մոտ մահացությունը կազմում է 10-33 % ,իսկ 5տարեկանից փոքր երեխաների մոտ` 25%:Խիստ բարձր է ներհիվանդանոցային` ատիպիկ և ասպիրացիոն թոքաբորբերից առաջացած մահացությունը (միջինը 50%): Մահացության ամենահաճախակի պատճառն են արտահիվանդանոցային թոքաբորբերը` վարակային հիվանդություններից, հատկապես սիրտ-անոթային և շնչառական համակարգի հիվանդություններով ալկահալիզմով տառապող առաջնային և երկրորդային իմունոդեֆիցիտովԹոքաբորբերի 20 %-ը պահանջում է հոսպիտալիզացիա:

Դասակարգում
Երկար ժամանակ հայրենական բժշկության մեջ ընվունված էր թոքաբորբերի բաժանումը գերազանցապես ըստ կլինիկո- ձևաբանական բնութագրի երկու ձևերի` կռուպոզ (բլթային) և օջախային ( բրոնխո թոքաբորբը կամ բլթիկային, սեգմենտար), որոնք խիստ տարբերվում են թոքի հյուսվածքի ձևաբանական փոփոխություններով ախտածագումով, կլինիկական նշաններով և կանխատեսումով: Սակայն ստացված տվյալների հիման վրա ապացուցված է,որ այդպիսի բաժանումը քիչ ինֆորմատիվ է պատճառաբանական բուժման տեսանկյունից, որովհետև կախված հարուցիչից ( գրամբացասական միկրոֆլորա, լեգիոնելա, միկոպլազմա, անաէրոբ և այլն)կլինիկական պատկերը և ելքը կտրուկ տարբերվում են իրարից: Ըստ ժամանակակից պատկերացումների դասակարգման հիմքում դրված է պատճառաբանական գործոնը: Սակայն հարուցիչի հայտնաբերել մոտակա 4-10 օրը լինում է անհնարին, բայց այնուամենայնիվ նշանակվում է ադեկվատ պատճառաբանական բուժում ըստ կլինիկական և ռենտգենաբանական տվյալների: Այդ պատճառով ներկա ժամանակ լայն ճանաչում է ստացել դասակարգումը, 1995թ առաջարկված Եվրոպական և Ամերիկյան թոքաբանների միության կողմից:

 Համաձայն այս դասակարգման տարբերում ենք թոքաբորբի 4 հիմնական ձևեր`
- Առաջնային կամ արտահիվանդանոցային
- Երկրորդային կամ ներհիվանդանոցային( հոսպիտալային, նոզոկոմիալ) և ասպիրացիոն, որոնք զարգանում ենհիվանդանոց ընդունվելուց 2-3 օր անց: Սրանց հարուցիչները հիմնականում գրամ- բացասական մանրէներն են:
- Ատիպիկ թոքաբորբեր, պայմանավորված ներբջջային հարուցիչներով ( միկոպլազմա, լեգիոնելա, խլամիդիա և այլն):
- Իմունոդեֆիցիտային թոքաբորբեր

Կլինիկոռենտգենաբանական տվյալների մեկնաբանության ժամանակ պետք է հաշվի առնելհիվանդության կլինիկաձևաբանական տարբերակը` օջախային կամ կռուպոզ թոքաբորբ, որոնք տարբերվում են կլինիկական արտահայտություններով, պատճառների և ախտածագումի: "Բլթային" և "կռուպոզ" թոքաբորբեր արտահայտությունները հոմանիշներ չեն, քանի որ ամբողջ բլթի ախտահարումը ( պլևրոպնևմոնիա) կարող է լինել ձուլվող (բրոնխոպնևմոնիա ) կամ օջախային: Մյուս կողմից կռուպոզ թոքաբորբը կարող է ունենալ աբորտիվ ընթացք կամ ախտահարել ամբողջ բլթի մի քանի բլթակները: Այսպիսով, այս բաժանումը կրում է զուտ տոպոգրաֆիկ բնույթ , որտեղ հաշվի առնված չէ հիվանդության հարուցիչը , նրա ախտածագումը, կլինիկան:

Պատճառագիտություն
Ներկայումս թոքաբորբերի առաջացման գլխավոր դերը պատկանում է Chlamydia psittaci 3%, Legionella pneumonia 2%, Mycoplasma pneumoniae18%, Heamophilus influenza 6%, Streptococcus pneumoniae 34%: Երիտասարդների մոտ թոքաբորբը առաջանում է որևէ հարուցիչով (մոնովարակ), իսկ մեծահասակների մոտ ուղեկցող մի այլ հիվանդություններով, թոքաբորբի պատճառ հաճախակի հանդիսանում են մանրէային կամ վիրուս-մանրէային ասոցիացիաները (միքսվարակ): Թոքաբորբի ամեն մի ձևին բնորոշ է իր հարուցիչը,որն ըստ ախտածագման կարող է լինել երկու տեսակի` էնդետոքսին կամ էկզոտոքսին արտադրող: Էնդոտոքսին արտադրող հարուցիչների հետևանքով առաջացած թոքաբորբերը բնորոշվում են ալվեոլա-մազանոթային թաղանթի ախտահարմամբ և հարաճուն բորբոքային այտուցով (Heamophilus influenza , Streptococcus pneumoniae, Klebsiela ) Էկզոտոքսին արտադրող հարուցիչները(Staphylococcus aurius) առաջացնում են թարախային օջախի գոյացում և նրա կենտրոնում թոքային հյուսվածքի քայքայում խոռոչի ձևավորումով: Միկոպլազմային, օրնիտոզ, լեգիոնելային, խլամիդիային և որոշ վիրուսային թոքաբորբերին բնորոշ է ինտերստիցիալ հյուսվացքի բորբոքային ախտահարումը:

Սուր թոքաբորբերի վարակի անցման ուղիներն են`
- Ինհալացիոն
- Քթըմպանից և բերանի խոռոչից ( ասպիրացիոն)
- Հեմատոգեն (որևէ հեռավոր վարակի օջախից )
- Հարևան վարակային օջախից

Սակայն էոքային հյուսվածքի վարակումն առավել հաճախ բրոնխածին ծագում ունի, այսինքն, մանրէների թափանցումն իրականանում է հիմնականում ինհալացիոն և ասպիրացիոն ճանապարհով: Չնայած այն հանգամանքի, որ թոքերը հանդիսանում են "ամենաաղտոտված" օրգանը, բայց և այնպես, հզոր բազմագործոն և բազմաստիճան պաշտպանական համակարգն ապահովում է ստորին շնչուղիների վարակազերծումը (ստերիլությունը):

Պաշտպանական մեխանիզմներն են`
- Հազի ռեֆլեքսը
- Մուկոցիլիար մաքրումը
- Վերին շնչուղիներում մեծ քանակությամբ IgA առկայություն
- Ստորին շնչուղիներում և ալվեոլներում և IgG սուրֆակտտանտի առկայությունը
- Ալվեոլայինմակրոֆագերի T և B լիմֆոցիտների բարձր ակտիվություն

Բացի վարակային գործոնից, թոքաբորբերի զարգացմանը կարող է նպաստել ռիցկի գործոնները (ներքին և արտաքին միջավայրի անբարենպաստ ազդակներ ), որոնք ժամանակավորապես կամ մշտական նվազեցնում են պաշտպանական համակարգի ֆունկցիան, օրգանիզմի ոչ սպեցիֆիկ կամ սպեցիֆիկ դիմադրողականությունը:

Ռիսկի գործոններ են համարվում.
- Տարիքը (մանուկներ և տարեց մարդիկ )
- Թոքերի, սրտի, երիկամների, աղեստամոքսային ուղու խրոնիկական հիվանդությունները,
- Իմունոդեֆիցիտայն վիճակներ (բնածին և ձեռքբերովի)
- Ծխելը
- Շփումը կրծողների և թռչյունների հետ
- Ցուրտը
- Ճանապարհորդությունները
- Վիրուսային վարակը
- Նարկոտիկների և քնաբերների չարաշահումը և այլն:

Կլինիկա
Անկախ պատճառագիտական և ախտաբանական առանձնահատկություններից սուր թոքաբորբերին բնորոշ են`
- Ինտոքսիկսցիոն համախտանիշ (ընդհանուր թուլություն, գլխացավ և մկանացավ, հևոց սրտխփոց)
- Ընդհանուր բնույթի բորբոքային փոփոխությունների համախտանիշ (դող սարսուռ, ջերմության բարձրացում, քրտնարտադրություն, լեյկոցիտոզ, ԷՆԱ արագացում ֆիբրինոգենի բարձրացում, α2 –գլոբուլինի C ռեակտիվ սպիտակուցի)
- Թոքային հյուսվածքի բորբոքային փոփոխությունների համախտանիշ(հազ, խորխարտադրություն, պերկուտորհնչյունի կարճացում, ձայնի դոխոցի ուժեղացում բնորոշ ռենտգենաբանական տվյալներ)
Այնուամենայնիվ յուրաքանչյուր սուր թոքաբորբ ունի իր յուրահատուկ կլինիկական պատկերը և ախտածագումը:

Արտահիվանդանոցային կամ առաջնայի թոքաբորբեր
Կռուպոզ կամ պնևմոկոկային, ֆիբրինոզ, բլթային, պլևրոթոքաբորբ: Այս թոքաբորբի դասական հարուցիչը գրամդրական Streptococcus pneumoniae որը պարունակում է էնդոտոքսին արտադրող մանրեների շարքին: Կռուպոզ թոքաբորբին բնորոշ է թոքի հյուսվածքի ձևաբանական փոփոխությունների շրջաններ:

Առանձնացվում են 3 շրջաններ`
- մանրէային այտուցի կամ հիպերեմիայի,
- լյարդացման
- ներծծման շրջաններ:

I շրջանում քայքայված մանրէներից արտազատված էնդոտոքսինի ազդեցության տակ ախտահարվում են ալվեոլամազանոթային թաղանթը, բարձրանում է նրա թափանցելիությունը, արյան պլազման անցնում է ալվեոլների խոռոչը, զարգանում է մանրէային այտուցի գոտի, որը աստիճանաբար տարածվելով գրավում է բիլթը (բլթային թոքաբորբ)

II շրջանը սկսվում է հիվանդության 3-4-րդ օրը էրիտրոցիտների դիաբետեզով ախտահարված հյուսվածքի լեյկոցիտային ինֆիլտրացիայով և ալվեոլներում ֆիբրինի նստեցմամբ:Էքսուդատը հեղուկ վիճակից վերածվում է պինդ զանգվածի ("ֆիբրինոզ" կամ "կռուպոզ") և հիշեցնում է լյարդի հյուսվածքի պնդությունը (լյարդացման կամ հեպատիզացիայի շրջան): Այս շրջանը տևում է 5-7 օր 

III շրջանում նեյտրոֆիլների պրոտեոլիթիկ և ֆիբրինոլիթիկ ֆերմենտների ակտիվացման հետևանքով քայքայվում և լուծվում է ֆիբրինը և աստիճանաբար ներծծվում

Կլինիկա
Հիվանդությունը սկսվում է հանկարծակի դողով, սարսուռով, ջերմության արագ բարձրացումով մինչև 39-40օ պլևրալ բնույթի ցավերով:Ջերմությունը կարող է տևել 7-10օր, իսկ ադեկվատ հակամանրէաբանական բուժման դեպքում տևում է 3-4 օր :Ոչ բարդացած թոքաբորբերի դեպքում ջերմությունը աստիճանաբար նվազում է (լիտիկ անկում ) կամ իջեցնում է հանկարծակի մեկ օրվա կամ ժամերի ընթացքում (կրիտիկական անկում ) , որը կարող է ուղեկցվել սուր անոթային անբավարարությամբ:
Հիվանդության սկզբնական շրջանում հազը չոր է, 2-3 օր անց արտադրվում է ժանգագույն մածուցիկ լորձային խորխ: Բնորոշ է ախտահարված կողմի դեմքի հիպերէմիա, շուրթերի և քթի եզրերին հերպետիկ ցանավորում: Հիվանդներն ընդունում են հարկադրական դիրք` պառկաշ մեջքի կամ ախտահարված կողմի վրա, որը որոշ չափով նվազեցնում է պլևրալ թերթիկների շփումը հետևաբար նաև ցավը: Զննման ժամանակ կրծքավանդակի ախտահարված հատվածը հետ է մնում շնչառության ժամանակ:

I շրջանում առկա է ախտահարված հատվածի ձայնի դողոցի ուժեղացում և բթացած պերկուտոր հնչյուն, շնչառությունը թուլացած է բնորոշ է կրիպիտացիան (սկզբնական crepitatio indux ) և պլևրայի քսման աղմուկը:

Հիվանդության II շրջանում շոշափման ժամանակ ձայնի դողոցը զգալի ուժեղանում է, պերկուտոր բութ հնչյուն , աուսկուլտատիվ բրոնխային շնչառություն:

III շրջանում դարձյալ լսվում է կրիպիտացիա (ուժեղացած կրիպիտացիա crepitatio redius ) և նվազում են ախտաբանական նշանները:
Ռենտգենաբանական քննությունը հայտնաբերում է ախտահարված բլթի ինտենսիվ հոմոգեն ստվեր :

Օջախային (բլթակային , կատառալ, բրոնխոթոքաբորբ , լոբուլյար, սեգմենտար) թոքաբորբ
Հարուցիչը հանդիսանում են պնևմոկոկները , բացի I- III շտամներից, որոնք հանդիսաում են կռուպոզ թոքաբորբի հարուցիչները: Այս թոքաբորբի դեպքում ախտահարվում են թոքի առանձին բլթակները (“բլթային” կամ “լոբուլյար”) ընդգրկելով ալվեոլները, տերմինալ բրոնխիոլները և ալվեոլար ուղիները : Բորբոքային օջախները կարող են լինել բազմաթիվ, տեղակայվել թոքերի տարբեր հատվածներում` առավել հաճախ ստորին , ունենալ տարբեր վաղեմություն, (խայտաբղետ պատկեր): Ալվեոլները լցված են լորձային կամ շճային բնույթի էքսուդատով (կատառալ): Օջխները կարող են ձուլվել և ընդգրկել ողջ բիլթը կամ բլթերը ( ձուլվող թոքաբորբ): Հիվանդության սկիզբը աստիճանական է հիմնականում զարգանում է տարած ՍՇՎԻ-ից հետո կամ խրոնիկ բրոնխիտի սրացուման ֆոնի վրա: Հիվանդները անգատվում են հազից, լորձային կամ լորձա-թարախային արտադրությամբ, ջերմության բարձրացումից մինչև 38 օ, հևոցից և թուլությունից: Բորբոքային ոչ մեծ օջախների առկայության կամ կենտրոնական տեղակայման դեպքում պերկուսիայի և աուսկուլտացիայի տվյալները անորոշ են: Մեծ օջախների կամ ծայրամասային, ձուլվող թոքաբորբի դեպքում բացահայտվում է պերկուտոր հնչյունի բթացում, բրոնխիալ շնչառություն, չոր և թաց խզզոցներ, ճարճյատուն: Հիվանդության ընթացքը և ծանրություն աստիճանը կախված են պրոցեսի տարածվածությունից, օրգանիզմի վիճակից: Ի տարբերություն կռուպոզ թոքաբորբի, օջախայինի դեպքում բացակայում է փուլային ընթացքը: Ռենտգենաբանական քննությունը բացահայտում է օջախային ստվերներ: Խորխը լորձաթարախային է, "ժանգագույն" չի լինում: Արյան կողմից նկատվում է ոչ մեծ լեյկոցիտոզ, ԷՆԱ-ի չափավոր բարձրացում:

Ստաֆիլակոկային թոքաբորբ
Հարուցիչը ոսկեգույն ստաֆիլակոկն է Staphylococcus գրամդրական էկզոտոքսին արտադրող պայմանական ախտածին մանրէն: Ստաֆիլակոկային թոքաբորբը ամենահաճախակի պատճառն է ներհիվանդանոցային թոքաբորբերի, հատկապես թուլացած դիմադրողականությամբ հիվանդների մոտ ուղեկցող ծանր հիվանդություններով, ծերերի և կրծքի հասակի երեխաների մոտ: Թոքաբորբը հաճախ զարգանում է նաև վիրահատական, ինվազիվ միջամտությունից հետո, վիրուսային վարակի, սեպսիսի, բակտերեմիայի ֆոնի վրա :Ստաֆիլակոկներն արտադրում են մի շարք ֆերմենտներ, որոնք արագորեն առաջացնում են թոքային հյուսվածքի քայքայում: Սա նպաստում է լեյկոցիտային ինֆիլտրացիայի ենթարկված թոքային հյուսվածքի սահմանափակ օջախների ձևավորմանը: Հիվանդության սկիզբը սուր է ` դողով, սարսուռով, բարձր ջերմությամբ 39-40 օ, առատ քրտնարտադրությամբ, հազով, արյան հետքերով թարախային խորխարտադրությամբ, պլևրալ ցավերով, արտահայտված ինտոքսիկացիայով, սրտխփոցով: Ֆիզիկալ տվյալները հիշեցնում են պնևմոկոկային օջախային թոքաբորբը, սակայն հիվանդի ընդհանուր վիճակի ծանրության աստիճանի և ֆիզիկալ տվյալների միջև առկա է խիստ անհամապատասխանություն: Բնորոշ է ձախ թեքումով բարձր լեյկոցիտոզ, նեյտրոֆիլների տոքսիկ հատիկավորում, ԷՆԱ-ի մեծացում և անեմիա:Ռենտգենաբանական հետազոտությունը հայտնաբերում է օջախային և ձուլվող ստվերներ քայքայման օջախներ: Կարող են նկատվել օղանման բարակ պատերով առանց հեղուկի խոռոչներ (պնևմատոցելե):

Ֆրիդլենդերյան թոքաբորբ
Հարուցիչը ֆրիդլենդերյան ցուպիկն է (Klebsiela pneumoniae ) էնդոտոքսին արտադրող գրամբացասական մանրէ: Այս թոքաբորբը համեմատաբար հազվադեպ է հանդիպում ( կազմում է ընդհանուրի 0.5-4%): Բնորոշ է ծանր ընթացքը, բարդությունների հաճախակի զարգացում և բարձր մահացություն:
Նախատրամադրող գործոններն են քրոնիկական ալկոհոլիզմը, շաքարախտը, քրոնիկական բրոնխիտը,ծերունական հասակը, իմունոդեֆիցիտային վիճակը: Ախտահարումը գերազանցապես բլթային է: Հիվանդության սկզբում առաջանում են մանրէային այտուցի բազմաթիվ օջախներ, ալվեոլները լցվւմ են մածուցիկ էքսուդատով: Հետագայում, այդ օջախները ձուլվում են և ընդգրկում ամբողջ բիլթը ("կեղծ" կռուպոզ թոքաբորբ) 3-5 –րդ օրը բորբոքային օջախներում առաջ են գալիս հեմոռագիկ և մեռուկային փոփոխություններ, թոքի հյուսվածքի հետագա քայքայմամբ և թարախակույտի հնարավոր ձևավոևմամբ:

Կլինիկա
Հիվանդության սկիզբը հանկարծակի է, ջերմության բարձրացումով մինչև 38 օ և հարաճուն հևոցով: Հազը համառ է, ցավոտ, խորխարտադրությունը դժվարացած, մածուցիկ, դոնդողանման, արյունային, ունի վառված մսի հոտ: Հիվանդությունը գրեթե միշտ ուղեկցվում է ֆիբրինոզ կամ էքսուդատիվ պլևրիտով: Պլևրալ ցավը անկայուն է: Շատ արագ զարգանում է թոքային հյուսվածքի քայքայում, որի հետևանքով 1-2 օրվա ընթացքում կարող է արտադրվել մեծ քանակի արյունային խորխ: Բնորոշ է աղքատիկ ֆիզիկալ տվյալների և հիվանդի ծանր վիճակի միջև եղած աղքատիկ անհամապատասխանությունը: նշվում է պերկուտոր հնչյունի բթացում, թուլացած բրոնխային շնչառություն, խզզոցները քիչ են արտահայտված: Ռենտգենաբանորեն բացահայտվում է ինֆիլտրատի արագ զարգացում, բիլթը փքված և մեծացած է իր ծավալով, առաջանում են քայքայման օջախներ և պլևրիտ: Արյան կողմից նկատվում է լեյկոպենիա և մոնոցիտոզ, ձախ շեղում, ԷՆԱ-ի արագացում:

Հեմոֆիլային թոքաբորբ
Հարուցիչը հեմոֆիլային ցուպիկն է կամ Պֆեյֆերի ցուպիկը (Haemoprilus influenzae) գրամբացասական մանրէ: Հաճախ հանդիպում է որպես արտահիվանդանոցային երկրորդային թոքաբորբ խրոնիկական բրոնխիտով, բրոնխոէկտազներով, իմունոդեֆիցիտային վիճակում հատկապես կորտիկաստերոիդներ ստացող հիվանդների մոտ:

Կլինիկա
Կլինիկական պատկերը հիշեցնում է պնևմոկոկային օջախային թոքաբորբը: Բրոնխների, տրախեայի և մակկոկորդի լորձաթաղանթի խորը ախտահարումը առաջացնում է ուժեղ նոպայանման հազ- լարինգիոբրոնխիտի համախտանիշ: Աուսկուլտատիվ բնորոշ են օջախային բորբոքման նշանները` թուլացած շնչառություն, թաց և չոր խզզոցներ Ընթացքը թեթև է սակայն կարող է բարդանալ պլևրիտով, պերիկարդիտով, մենինգիտով և այլն:

Միկոպլազմային թոքաբորբ
Միկոպլազմային թոքաբորբը արտահիվանդանոցային 5-20% է կազմում: Հարուցիչը Mycoplasma pneumoniae-ն է, բավականին վարակունակ: Հաճախ զարգանում է աննկատ աստիճանաբար, սինուսիտի, ֆարինգիտի, լարինգիտի նշաններով` կոկորդում քերոց, համառ նոպայանման հազ, ջերմության բարձրացում 38 օ կամ լինում է նորմայի սահմաններում: Կարող է նկատվել քիչ քանակությամբ լորձային կամ լորձա- թարախային խորխ: Ֆիզիկալ նշաններն անորոշ են, երբեմն կարող են լսվել չոր խզզոցներ: Սկզբնական շրջանում զարգանում է ինտերստիցիալ հյուսվածքի բորբոքում: Մի քանի օր անց առաջանում է բորբոքային օջախ բնորոշ մանր բշտիկային խզզոցներով, բրոնխիալ շնչառությունով: Ռենտգենաբանորեն նշվում է ինտերստիցիալ ինֆիլտրացիա հաճախ ստորին հատվածներում, որից հետո ընդգրկում է ամբողջ բիլթը հիշեցնելով պնևմոկոկային թոքաբորբը ("կռուպոզ"), որի հետևանքով միկոպլազմային թոքաբորբը ստացել է "առաջնային ատիպիկ թոքաբորբ" անվանումը:

Լեգիոնելային թոքաբորբ
Հարուցիչը գրամբացասական էնդոտոքսին արտադրող Legionella pneumonia ցուպիկն է: Հաճախ վարակվում են օդա-կաթիլային ճանապարհով մանրդիսպերս աէրոզոլների շփման ժամանակ, որոնք պարունակում են լեգիոնելներ:Ախտահարվում են հաճախ այն անձիք, որոնք տառապում են խրոնիկական ալկոհոլիզմով,թոքերի օբստրուկտիվ հիվանդություններով, շաքարախտով, իմունոդեֆիցիտային վիճակով կորտիկոստերոիդներ և ցիտոստատիկներ ստացողները: Ինկուբացիոն շրջանը տևում է 2-10օր: Հիվանդության սկիզբը սուր է, ծանր ինտոքսիկացիայի նշաններով`ընդհանուր թուլություն, ջերմության բարձրացում, մինչև 39-40 0 արտահայտված հևոց, դիսպեպսիա, գլխացավ, մկանացավ, էնցեֆալոպատիա:Սկզբնական շրջանում հազը չոր է, ավելի ուշ արտադրվում է թարախային խորխ արյան հետքերով: Ֆիզիկալ տվյալները բնորոշ են օջախային կամ ձուլվող թոքաբորբին: Հաճախ բարդանում է արտահայտված շնչական անբավարարությամբ, վարակային- տոքսիկ շոկով, թոքերի այտուցով և երիկամների ախտահարմամբ: Անարդյունավետ բուժման դեպքում մահացությունը հասնում է 20 %-ի:

Վիրրուսային թոքաբորբեր
Ավելի ճիշտ կլինի հետվիրուսային անվանումը,քանզի թոքաբորբրը զարգանում են վիրուսային վարակից հետո: Վիրուսի դերը կայանում է նրանում, որ այն ընկճում է թոքերի տեղային իմունիտետը: Նրա ազդեցության ներքո վնասվում է էպիթելային ծածկույթը, խանգարվում է բրոնխային արտազատումը, ճնշվում է նեյտրոֆիլների և լիմֆոցիտների ակտիվությունը, նվազում է իմունոգլոբուլինների սինթեզը: Այս բոլորի հետևանքով ակտիվանում է մանրէային ֆլորան, որը և պամանավորում է հիվանդության կլինիկական պատկերը և ընթացքը:
Իսկական վիրուսային թոքաբորբ առաջանում է գրիպի վիրուսը:Թոքաբորբի հիմնական նշաններն են արտահայտված տոքսիկոզը, բարձր ջերմությունը, գլխացավը, մկանացավը, մենինգիտիերևույթները: Հիվանդության առաջին օրվանից զարգանում է հեմոռագիկ բրոնխիտ պայմանավորված է բրոնխային էպիթելի վնասմամբ և վասկուլիտի զարգացմամբ: Հիվանդության հարաճուն ընթացքը կարող է հանգեցնել ձուլվող հեմոռագիկ թոքաբորբի զարգացման: Ընթացքը ծանր է, հնարավոր է մահացու ելք շնչական և անոթային անբավարարության հետևանքով:

Քլամիդիային թոքաբորբ
Հարուցիչը Chlamydia psittaci –ն է: Հաճախ առաջանում է դեռահասների մոտ,այն անձանց ` ովքեր նշում են շփում թռչյունների հետ, էպիդեմիկ օջախներում (դպրոցներում, ընտանիքներում): Թոքաբորբը սկսվում է չոր հազով, կոկորդի ցավով, սուբֆեբրիլ ջերմությամբ: Աստիճանաբար հազը դառնում է խորխարտադրությամբ, առաջանում են ինտոքսիկացիայի նշաններ` գլխացավ, թուլություն մկանացավեր:Թոքերում լսվում են տարածուն չոր խզզոցներ հնարավոր է նաև թաց խզզոցներ: Ռենգենաբանորեն հաըտնաբերվում են ինտերստիցիալ փոփոխություններ և թոքային նկարի ուժեղացում: Արյան կողմից նկատվում է լեյկոպենիա,ԷՆԱ-ի արագացում:Ախտորոշումը հաստատվում է սերոլոգիական ճանապարհով հայտնաբերելով հակածինը:Պսիտակոզն ընդանում է ավելի ծանր քան օրնիտոզը:

Երկրորդային թոքաբորբեր
Երկրորդային թոքաբորբերը առանց դժվարության ախտորոշվում և տարբերվում են առաջայիններից,երբ հաստատված է այն պրոցեսը , որն առկա է եղել մինչև թոքաբորբի զարգացումը:

Երկրորդային թոքաբորբերն են.
- Հիպոստատիկ (կանգային)
- Ատելեկտատիկ
- Հետվիրահատական
- Ինֆարկտային

Հիպոստատիկ (կանգային) թոքաբորբը օջախային բնույթի թոքաբորբ է և պայմանավորված է արյան փոքր շրջանառության համակարգում երկարատև կանգով : Հազը և խորխարտադրությունը բնորոշ չեն, առավել հատկանշական է հևոցի ուժեղացումը: "ֆիզիկալ" տվյալները հայտնաբերում են ստորին հատվածներում թաց խզզոցներ, ճարճյատուն թուլացած շնչառությամբ: Ռենտգենաբանորեն նկատվում են նուրբ, ամպանման բծավոր ստվերներ թոքերի ստորին հատվածներում: Հիմնական հարուցիչներն են ստաֆիլակոկը, պնևմոկոկը, կլեբսիելան: Ատելեկտատիկ թոքաբորբը ունի դանդաղ ընթացք, թարախակալման և պլևրալ էքսուդացիայի հակումով: Ախտորոշումը դժվարություն չի ներկայացնում: Ռենտգենաբանորեն հայտնաբերվում են ատելեկտազներ բլթի հոմոգեն ստվերով: Այս հատվաշում պերկուսիան բութ է, լսվում է բրոնխիալ շնչառություն առանց խզզոցների: Սովորաբար ատելեկտազը առաջանում է բրոնխի լուսանցքի խցանումից (Օբստրուկցիոն ) կամ թոքի հյուսվածքի արտաքինից (կոմպրեսիոն): Ասպիրացիոն թոքաբորբը պայմանավորված է շնչուղիների մեջ կողմնակի նյութերի թափանցմամբ ( կերակրի մնացորդներ, փսխման զանգվածներ , օտար մարմիններ և այլն): Այս թոքաբորբերը հաճախ զարգանում են անգիտակից վիճակում, երբ մակկոկորդի ֆունկցիան և հազի ռեֆլեքսը ղանգարված են (ընդհանուր անզգայացում, ալկոհոլային թունավորում, թմրադեղերի, քնաբերների չարաշահում, կոմատոզ վիճակներ): Հիվանդներին բնորոշ է աստմոիդ վիճակների առաջացում և մի քանի բլթերի ախտահարում: Պերկուտոր առկա է բթացում, թուլացած կամ բրոնխիալ շնչառություն, հնարավոր են հնչյուն թաց խզզոցներ: Ռենտգեն հետազոտությունը հայտնաբերում է ինֆիլտրացիայի օջախներ:

Հետվիրահատական թոքաբորբերը հաճախ դիտվում են որովայնի վերին հատվածի և կրծքավանդակի վիրահատություններից հետո: Նախատրամադրող գործոններն են թոքերի օդափոխանակության բրոնխների դրենաժային և արյան շրջանառության խանգարումները: Հետվիրահատական շրջանում հաճախ առաջանում են օջախային թոքաբորբերԻնֆարկտային թոքաբորբը հետևանք է թոքային զարկերակի մանր ճյուղերի էմբոլիայի, հաճախ երկարատև անկողնային ռեժիմում գտնվող հիվանդների մոտ և մեծ մասամբ ստորին ծայրանդամների երակների վարիկոզ լայնացումով հիվանդների մոտ: Թոքաբորբի հիմնական ախտանիշներն են ` հանկարծակի առաջացած պլևրալ ցավ, հևոց և արյունախխում:Օբյեկտիվ քննութան ժամանակ հայտնաբերվում են պերկուտոր բթացում, թաց խզզոցներ և պլևրայի քսման աղմուկ: Ռենտգենյան հետազոտությմբ հայտնաբերվում է եռանկյունաձև ստվեր, որի գագաթը ուղղված է դեպի թոքի արմատը: Այսպիսով, սուր թոքաբորբի ախտորոշման համար անհրաժեշտ են կլինիկական, ռենտգենաբանական և մանրէաբանական հետազոտությունների տվյալները:

Բարդությունները
Սուր թոքաբորբի բոլոր բարդությունները կարելի է բաժանել երկու խմբի` թոքային և արտաթոքայինԹոքային բարդություններն են.
- Թարախակալում ( աբսցես)
- Պլևրիտներ ( պարա- և մետապնևմոնիկ)
- Ասթմատիկ կոմպոնենտ
- Շնչական սուր անբավարարություն և թոքի այտուց:

Արտաթոքային բարդություններն են.
- Վարակային – տոքսիկ շոկ
- Այլ օրգան-համակարգերի ախտահարում (վարակային, ալերգիկ միոկարդիտ, վարակային էնդոկարդիտ, պերիկարդիտ, մենինգիտ, նեֆրիտ, հեպատիտ)
- Ինտոքսիկացիոն փսիխոզներ ծանր թոքաբորբերիդեպքում
- Սուր թոքային սիրտ ձուլվող թոքաբորբերի դեպքում:

Բուժում
Սուր թոքաբորբերի բուժման հիմնական ուղղություններն են.
- Պատճառագիտական
- Բրոնխների դրենաժային ֆունկցիայի բարելավում
- Դեզինտոքսիկացիոն թերապիա
- Իմունակարգավորող և իմունեփոխարինող թերապիա

Պատճառական թերապիա
Հիմքում ընկած է հակամանրէային բուժում: Հակաբիոտիկի ընտրությունը կախված է մանրէաբանական քննության տվյալներից: Սակայն հարուցիչի հայտնաբերումը հաջողվում է 50-60 % դեպքերում, ընդորում արդյունքները ստացվում են ոչ շուտ քան 2-3 օրվա ընթացքում, բայց բուժումը նշանակվում է որքան հնարավոր է շուտ` անմիջապես ախտորոշելուց հետո: Բացի այդ 10-20 % դեպքերում թոքաբորբի պատճառ կարող են լինել մանրէների ասոցիացիաները (միքսվարակ ):Այդ պատճառով հակաբիոտիկի առաջնային ընտրությունը կատարվում է էմպիրիկ ճանապարհով: Ամինոպենիցիլինները և մակրոլիտները ցանկալի դեղամիջոցներ են արտահիվանդանոցային թեթև և միջին ծանրության թոքաբորբերի բուժման մեջ: Պնևմոկոկային թոքաբորբի բուժման լավագուըն միջոց են հակաբիոտիկը և բենզիլպենիցիլինը: Ստաֆիլակոկային թոքաբորբերի բուժումը պետք է լինի ինտենսիվ և համալիրային օգտագործելով հակաբիոտիկների մի քանի խումբ: Լավագույն հակաբիոտիկներ են համարվում կիսասինթետիկ պենիցիլինները (ամոքսիցիլին, օքսիցիլին, ամպիցիլին) կամ ցեֆալոսպորինները զուգակցված ամինոգլիկոզիդների (գենտամիցին, կանամիցին, ամիկացին) հետ:

Ֆրիդլենդերյան թոքաբորբի բուժման լավագույնմիջոցը ամինոգլիկոզիդներն են: Միկոպլազմային թոքաբորբերը բուժման լավ են ենթարկվում տետրացիկլինների խմբի հակաբիոտիկներով (վիբռամիցին դոքսիցիկլին):Լավ արդյունք են տալիս նաև մակրոլիդները (ազիտրոմիցին կլարիտրոմիցին): Հեմոֆիլային թոքաբորբի բուժման համար օգտագործվում են առաջին կարգի հակաբիոտիկները կիսասինթետիկ պենիցիլիններ, հատկապես ամոքսիցիլինի և կլավոնաթթվի համակցումը, որը β-լակտոմազայի ինհիբիտորն է :Սա արտադրվում է ստաֆիլոկոկների գրամ բացասական մանրէների և անաէրոբների կողմից, որոնք քայքայում են պենիցիլինների, ցեֆալոսպորինների β-լակտամային օղակը: Ստրեպտոկոկային թոքաբորբերը բուժվում է ինչպես պնևմոկոկային թոքաբորբ: Լեգիոնելային թոքաբորբերի բուժման լավագույն միջոցը մակրոլիդներն են: Օրնիտոզային և պսիտակոզային թոքաբորբերի բուժման համար, բացի համապատասղան հակաբիոտիկից ցանկալի է նշանակել հակավիրուսային պատրաստուկներ (է-գլոբուլին, րեմանտադին, ինտերֆերոն): Եթե ենթադրյալ թոքաբորբի հարուցիչը անաէրոբներն են (ասպիրացիայի դեպքում ), ապա զուգակցված բուժման սխեմայի մեջ մտցնում են մետրոնիդազոլը կամ կլիդամիցինը:

Թոքաբորբերի բուժման կարևորագուըն պայմաններից է դրենաժային ֆունկցիայի բարելավումը:Այդ նպատակով օգտագործվում են խոխաբերներ, բրոնխոլիտիկ և ոչ դեղորայքային բուժման միջոցներ:Խորաբերների խմբերի մեջ տարբերում են մուկոլիտիկներ, մուկոկարգավորիչներ, ռեֆլեկտոր ներգործության պատրաստուկներ և ռեհիդրատատներ:Մուկոլիտիկների դասին պատկանում են պրոտեոլիտիկ ֆերմենտները (տրիպսին, խեմոտրիպսին) և ցիստեինի ածանցյալները (ացետիլցիստեին, մուկոսոլվին և այլն):Սրանք նվազեցնում են խորխի մածուցիկությունը:Մուկոկարգավորիչները (բրոմգեքսին) ազդում են խորխի ռեոլոգիական հատկությունների վրա, խթանում սուրֆակտանտի սինթեզը: Երրորդ խումբը բուսական ծագում ունեն (թերմուզսիս,ալթեյ,իպեկակուանա և այլն) որոնք ազդում ենռեֆլեկտոր կերպովթափառող նյարդի կենտրոնի վրա, ավելացնելով լորձաթաղանթի արտադրուկը , ջրիկացմնում են այն միաժամանակ ուժեղացնելով բրոնխների մկանների կծկումները: Բրոնխալայնիչ դեղամիջոցները հատկապես արդյունավետ են ծանր ընդացքի և բրոնխոսպաստիկ կոմպոնենտով ընթացող թոքաբորբերը:գերադասելի է օգտագործել մեթիլքսանտիններ (էուֆիլին) և խոլինոլիթիկներ (իպրոստրոպիում բրոմիտ): Դեզինտոքսիկայցիոն բուժումը նախատեսնում է նատրիումի իզոտոնիկ լուծույթի, գլյուկոզայի 5% լուծույթի ներարկում: Լավագույն բուժման միջոցներից է նաև հեպարինի օգտագործումը, որը բարելավում է արըան հոսքը թոքերու’ նվազեցնում է բրոնխների լորձաթաղանթի այտուցը և բարելավում է դրենաժային ֆունկցիան: Որպես իմունակարգավորող և իմունափոխակերպող միջոց նշանակվում են մեթիլուրացիլ, նատրիումի նուկլեինատ, T-ակտիվին, թիմալին, դեկարիս նաև ներերակային ձևով շիճուկի, իմունագլոբուլինի ներմուծում:

 

 

 

Էլեկտրոնային նյութի սկզբնաղբյուրը ՝ Doctors.am

Նյութի էլէկտրոնային տարբերակի իրավունքը պատկանում է Doctors.am կայքին

Patterns  
Թոքաբորբ