Քաղցկեղ (ստամոքսի)

Վիճակագրական  հաշվարկներով  երկրագնդի  վրա  տարեկան  ստամոքսի  քաղցկեղից  մահանում  է  500 000  մարդ: Ստամոքսի  քաղցկեղի  առավել  բարձր  հիվանդացությամբ  երկրներին  են  պատկանում  Ճապոնիան, Ֆինլանդիան, Իսլանդիան:
Ստամոքսի  քաղցկեղը  դիտվում  է  առավելապես  միջին  և  տարեց  հասակում` 40-60 տարեկանում: Տղամարդիկ  մոտ  2  անգամ ավելի  հաճախ  են  հիվանդանում, քան  կանայք:

Նախաքաղցկեղային  վիճակներ.
- ստամոքսի  պոլիպներ  և  պոլիպոզ
- խրոնիկ գաստրիտ  (ատրոֆիկ  և  հիպերտրոֆիկ)
- ստամոքսի  խրոնիկ  խոց
- Մենետրիեյի  հիվանդություն, որպես  հիպերտրոֆիկ  գաստրիտի  տարատեսակ
- պենիցիոզ  անեմիա  (B12-դեֆիցիտային  անեմիան  կարող  է  լինել  ստամոքսի  չարորակ  ուռուցքի  ախտանշաններից  մեկը, միևնույն  ժամանակ  Ադիսոն-Բիրմերի  հիվանդության  դեպքում  ստամոքսի  քաղցկեղը  մոտ  8  անգամ  ավելի  հաճախ  է  զարգանում, քան  առողջ մարդկանց  մոտ):

Ժառանգականության  նշանակությունը  ևս  բացառված  չէ:
Ստամոքսի  քաղցկեղի  հաճախակի  տեղակայումը  համարվում  է  անտրալ  հատվածը  (ստամոքսի  քաղցկեղի  դեպքերի  60-70%-ը), 10-15% դեպքերում  տեղակայում  է  փոքր  կորության, 8-10%`  ստամոքսամուտքի, 2-5%`  առաջային  և  հետին  պատերի, 1%`  ստամոքսի  մեծ  կորության, 1%`  ստամոքսի  հատակի  շրջանում, 3-5%  դիտվում  է  ստամոքսի  տոտալ  ախտահարում:

Տարբերում  են  ստամոքսի  քաղցկեղի  4  անատոմիական  ձևեր  (Բորման-Կոնեչնոյի  դասակարգում)`
1.    պոլիպոզ  ուռուցքներ  (սնկանման, 6-10%),
2.    ափսեանման-խոցային  քաղցկեղ (15-20%),
3.    խոցա-ինֆիլտրատիվ  քաղցկեղ  (60%)
4.    դիֆուզ  քաղցկեղ  (5-10%):

Ստամոքսի  քաղցկեղի  հյուսվածաբանական  դասակարգումը
1.    ադենոկարցինոմա
-    պապիլյար
-    տուբուլյար
-    մուցինոզ
-    մատանեաձևբջջային
2.    չդիֆերենցված  քաղցկեղ
3.    ադենոկանկրոիդ
4.    տափակբջջային  քաղցկեղ
5.    չդասակարգվող  քաղցկեղ

Տարբերում  են  ստամոքսի  քաղցկեղի  տարածման  3  ձևեր
1.    ստամոքսի  պատերով  (տեղային  տարածում),
2.    լիմֆոգեն`  ավշային  անոթներով   և  հանգույցներով (առավելապես),
3.    հեմատոգեն`  արյունատար  անոթներով:

Ստամոքսի  քաղցկեղի  ներօրգանային  տարածումը  ընթանում  է  ինֆիլտրացիայի  տիպով, առավելապես  դեպի  կարդիա  ուղղությամբ, ուր  և  ուղղված  է  ավշի  հիմնական  հոսքը: Թափանցելով  ստամոքսի  պատերի  բոլոր  շերտերը  ուռուցքը  ներաճում  է  հարևան  օրգաններին  և  հյուսվածքներին  (ենթաստամոքսագեղձ, լյարդի  ձախ  բիլթ, լայնական  հաստ  աղիք  և  նրա  միջընդերք):

Մետաստազավորումը  ավշային  ուղիներով  դիտվում  է  առավել  հաճախ  և  հիմնականում  ախտահարվում  են  ավշահանգույցների  հետևյալ  խմբերը`
1.    ռետրոպիլորիկ  ավշահանգույցներ,
2.    փոքր  ճարպոնի  ավշահանգույցներ`  a.gastrica  sinistra-ի  շրջանում,
3.    մեծ  ճարպոնի  ավշահանգույցներ,
4.    փայծաղի  դրունքի  ավշահանգույցներ:

Հեռավոր  մետաստազներից  կլինիցիստի  համար  նշանակություն  ունեն`
1.    Վիրխովի  հանգույց  (Virchow’s  node  կամ  Troiser’s  node) – մետաստազ  ձախ  վերանրակային  շրջանում, կրծքային  ծորանով  քաղցկեղային  բջիջների  տարածման  հետևանքով;
2.    Մետաստազներ  ձվարաններում  (Կրուկենբերգի  մետաստազ), որոնք  պայմանավորված  են  ստամոքսից  ուռուցքային  բջիջների  տեղափոխումով  հետորովայնամզային  ավշային  ուղիներով`  ռետրոգրադ  հոսքով  (որոշ  հեղինակներ  այս  մետաստազների  առաջացումը  բացատրում  են  իմպլանտացիոն  ճանապարհով), հաճախ  երկկողմանի  են  և  երբեմն  կարող  են  ընդունվել  որպես  ձվարանների  առաջնային  ուռուցքներ;
3.    Շնիցլերի  մետաստազ  (Blumer’s  shelf) -  իմպլանտացիոն  բնույթի  մետաստազ  տղամարդկանց  մոտ  որովայնամզի  ռեկտովեզիկալ, կանաց  մոտ`  ռեկտովագինալ  փոսությունում;
4.    մետաստազ  պորտում  (Sister  Mary  Joseph  node) – ռետրոգրադ  մետաստազ, ուռուցքային  բջիջները  թափանցում  են  լյարդի  կլոր  կապանի  միջոցով:

Հեմատոգեն  մետաստազները  առաջանում  են  լյարդում  (մոտ  30%  դեպքերում), ենթաստամոքսագեղձում, թոքերում, ոսկրերում, երիկամներում, մակերիկամներում, ԿՆՀ-ում:
Ուռուցքի  ելքը  որովայնամզի  շճաթաղանթային  մակերես  բացում  է  իմպլանտացիոն  մետաստազավորման  ուղի` բջիջները  հարևան  օրգանների  տեղափոխելու  ճանապարհով, առաջանում  է  որովայնամզի  կարցինոմատոզ`  մանրթմբիկավոր  ցանավորման  ձևով, որը  բերում է  ասցիտի  զարգացման:

Ստամոքսի  քաղցկեղի  դասակարգումը  ըստ  TNM  համակարգի

T- առաջնային  ուռուցք.
Tx – տվյալներն  անբավարար  են  առաջնային  ուռուցքի  գնահատման  համար,
T0 - առաջնային  ուռուցքը  չի  որոշվում,
Tis – նախաինվազիվ  քաղցկեղ - carcinoma  in  situ
T1 – ուռուցքը  ներաճում  է  ստամոքսի  պատը  մինչև  ենթալորձային  շերտ
T2 – ուռուցքը  ներաճում  է  ստամոքսի  պատի  մկանային  շերտը
T3 – ուռուցքը  ներաճում  է  ստամոքսի  պատը  շճաթաղանթին`  առանց  հարևան  օրգանների  ինվազիայի
T4 – ուռուցքը  տարածվում  է  հարևան  կառուցվածքներին
N – ռեգիոնար  ավշային հանգույցներ 
Nx – տվյալներն  անբավարար  են  ռեգիոնար  ավշային հանգույցների  գնահատման  համար 
N0 - բացակայում  են  ռեգիոնար  ավշային հանգույցների  մետաստատիկ  ախտահարման  նշանները
N1 – առկա  են  մետաստազներ  1-6  ռեգիոնար  ավշային հանգույցներում
N2 – առկա  են  մետաստազներ  7-15  ռեգիոնար  ավշային հանգույցներում
N3 – առկա  են  մետաստազներ  15-ից  ավել  ռեգիոնար  ավշային հանգույցներում
M – հեռավոր  մետաստազներ
Mx – տվյալներն  անբավարար  են  հեռավոր  մետաստազների  գնահատման  համար
M0 – չկան  հեռավոր  մետաստազների  նշաններ
M1 – առկա  են  հեռավոր  մետաստազներ
pTNM  հետվիրահատական  հիստոպաթոլոգիական  դասակարգումը
pT, pN  և  pM  կատեգորիաները  համապատասխանում են  T, N  և  M  կատեգորիաներին:
G  հյուսվածաբանական  տարբերակման  (դիֆերենցման)  աստիճանը
Gx – դիֆերենցման  աստիճանը  չի  որոշվել
G1 –  դիֆերենցման  բարձր  աստիճան
G2 – դիֆերենցման  միջին  աստիճան
G3 – դիֆերենցման  ցածր  աստիճան
G4 –  չդիֆերենցված  ուռուցք

Կլինիկական  պատկերը
Ստամոքսի  քաղցկեղի  տեղային  բնույթի  ախտանշաններն  են  ցավը  և  դիսպեպտիկ  խանգարումները:
Ցավը  հիմնականում  տեղակայում  է  էպիգաստրալ  շրջանում  և չունի  բնորոշ  ճառագայթում, սակայն  բարձիթողի  դեպքերում  (օրինակ, ենթաստամոքսագեղձին, լյարդին  ներաճման  դեպքում)  կարող  է  ճառագայթել  գոտկային, մեջքի  շրջաններ: Ցավի  բնույթը  տարբեր  է, այն  կարող  է  առաջանալ  ուտելուց  անմիջապես  հետո  կամ  2-3  ժամ  անց: Բացակայում  է  ցավի  պարբերականությունը:
Դիսպեպտիկ  համախտանիշը  արտահայտվում  է  սրտխառնոցով, ուտելուց  հետո  էպիգաստրալ  շրջանում  ծանրության  զգացումով, գղտոցով, փսխումով  (կերած  սննդի  կամ  կանգային  պարունակությամբ, արյունային): Փսխումը  կարող  է  լինել  ստամոքսի  քաղցկեղի բոլոր  տեղակայումների  դեպքում, բայց  առանձնապես  համառ  և  մշտական  բնույթի  այն  լինում  է  ստամոքսաելքի քաղցկեղի  ժամանակ:
Որովայնի   շոշափման  ժամանակ  հնարավոր  է  նաև  ուռուցքի  շոշափում  էպիգաստրալ  շրջանում:
Ընդհանուր  ախտանշաններից  կարող  է  լինել  ընդհանուր  թուլություն, ախորժակի  կորուստ, նիհարում  և   այլն:

Ախտորոշումը.
- ռենտգենաբանական  հետազոտություն – "լցման  դեֆեկտ"  անհարթ  եզրագծերով, լորձաթաղանթի  ծալքերի  ընդհատումով  "լորձաթաղանթի  չարորակ  ռելիեֆ",
- ուլտրաձայնային  հետազոտություն,
- ֆիբրոէզոֆագոգաստրոսկոպիա - հնարավորություն  է  տալիս  հայտնաբերել  0.5սմ-ից  փոքր  տրամագծով  ստամոքսի  լորձաթաղանթի  փոփոխությունները  և  կատարել  բիոպսիա`  ախտորոշման  վերիֆիկացիայի  նպատակով:

Գաստրոսկոպիայի  ժամանակ  հայտնաբերում  են
- էկզոֆիտ  ուռուցք,
- պնդացած  խոց`  բարձիկանման  եզրերով  և  անհարթ  մակերեսով,
- լորձաթաղանթի  ինֆիլտրացված  գորշասպիտակ  ռիգիդ  հատված;
- որովայնի  խոռոչի  օրգանների  կոմպյուտերային  տոմոգրաֆիա,
- լապարոսկոպիա  (պերիտոնեոսկոպիա):

Տարբերակիչ  ախտորոշումը.
- ստամոքսի  խոցային  հիվանդություն
- գաստրիտներ
- ստամոքսի  բարորակ  ուռուցքներ  (պոլիպներ)
- ստամոքսի  տուբերկուլոզ  և  սիֆիլիս 

Ստամոքսի  քաղցկեղի  բարդությունները.
1.    արյունահոսություն  (8-10%) - առավել  ահեղ  բարդություններից  մեկն  է;
2.    ստամոքսի  պատի  թափածակում  (պերֆորացիա), որը  բերում  է  տարածուն  թարախային  պերիտոնիտի  զարգացման;
3.    ուռուցքի  ներաճում  հարևան  օրգանների  մեջ – կարող  է  առաջացնել  ցավեր, դեղնուկ, հաստ  աղիքի  մեջ  ներաճման  հետևանքով  առաջանում  է  ստամոքս-հաստ աղիքային  խուղակ;
4.    ստամոքսաելքի  և  ստամոքսամուտքի  ստենոզներ:

Բուժումը.
Ստամոքսի  քաղցկեղի  արմատական  բուժամն  հիմնական  տեսակը  համարվում  է  վիրահատական  եղանակը: Ստամոքսի  քաղցկեղը  վիրահատության  բացարձակ  ցուցում  է:

Վիրահատության  արմատականությունը  նախատեսում  է.
1.    ստամոքսի, տասներկումատնյա  աղիքի  և  որկորի  հատում  առողջ  հյուսվածքների  սահմաններում
2.    ստամոքսի  հետ  մեկ  բլոկով  հեռացվում  են  ավշահանգույցների  այն  խմբերը (D1 և  D2), որոնք  կարող  են  ախտահարված  լինել  քաղցկեղի  տվյալ  տեղակայման  դեպքում;
3.    աբլաստիկ վիրահատում` այսինքն  կիրառվում  է  հնարքների  կոմպլեքս, ուղղված  այսպես  կոչված  մանիպուլյացիոն  դիսեմինացիայի  հնարավորության  նվազեցմանը:
Ստամոքսի  պիլորոանտրալ  շրջանի  էկզոֆիտ  քաղցկեղների  դեպքում, որոնք  պրոքսիմալ  ուղղությամբ  չեն  տարածվում  ստամոքսի  անկյան  մակարդակից   վեր, կատարվում  է  ստամոքսի  դիստալ  սուբտոտալ  մասնահատում:
Ստամոքսի  կարդիալ  հատվածի  էկզոֆիտ  աճող  ուռուցքի  (որը  չի  տարածվում  ստամոքսի  փոքր  կորության  վերին  երրորդականի  սահմանից  դիստալ), ստամոքսի  հատակի  և  մեծ  կորության  վերին  երրորդականի  էկզոֆիտ  ուռուցքների  դեպքում  կատարվում  է  ստամոքսի  պրոքսիմալ  սուբտոտալ  մասնահատում:
Ստամոքսի  մարմնի  էկզոֆիտ  ուռուցքի, տոտալ  ախտահարման  կամ  ցանկացած  տեղակայման  ինֆիլտրատիվ  ուռուցքի  դեպքում  ցուցված  է  գաստրէկտոմիա:
Հարևան  օրգաններին  (լայնական  հաստ աղիք, ենթաստամոքսագեղձ, փայծաղ, լյարդի  ձախ  բիլթ)  ուռուցքի  ներաճման  և  հեռավոր  մետաստազների  բացակայության  պարագայում  կատարվում  են  կոմբինացված  վիրահատություններ`  ստամոքսի  սուբտոտալ  ռեզեկցիա  կամ  գաստրէկտոմիա  հարևան  օրգանի  մասի  հեռացումով  կամ  ռեզեկցիայով`  մեկ  բլոկով:

Պալիատիվ  վիրահատությունները  ստորաբաժանվում  են  3  խմբերի.
1.    ստամոքսի  պալիատիվ  ռեզեկցիաներ,
2.    շրջանցող  անաստոմոզներ  (գաստրոէնտերո-, էզոֆագոյեյունո-, էզոֆագոֆունդոանատոմոզներ),
3.    սնուցող  խուղակներ  (գաստրոստոմիա, յեյունոստոմիա):
Ստամոքսի  քաղցկեղի  դեղորայքային  բուժումը  (5-ֆտորուրացիլ, ֆտորաֆուր)  հիմնականում  կատարվում  է  ադյուվանտ  նպատակով:

 

 

Էլեկտրոնային նյութի սկզբնաղբյուրը ՝ Doctors.am

Նյութի էլէկտրոնային տարբերակի իրավունքը պատկանում է Doctors.am կայքին