Մակերիկամների կեղևի բնածին դիսֆունկցիայի ոչ կլասիկ ձևի ախտորոշման և բուժման ժամանակակից մոտեցումները

Համահեղինակներ՝

Արմենիա ՀԲԿ Էնդոկրինոլոգիական բաժանմունքի վարիչ, շարունակական հետբուհական ֆակուլտետի դոցենտ, բ․գ․թ․ Մամիկոնյան Լ․Ա․

Արմենիա ՀԲԿ Էնդոկրինոլոգիական բաժանմունքի բժիշկ՝ Ավետիսյան Ս․Խ․


Մակերիկամների կեղևի  բնածին դիսֆունկցիան (ադրենոգենիտալ համախտանիշ) աուտոսոմ ռեցեսիվ ձևով ժառանգվող հիվանդությունների խումբ է, որի հիմքում ընկած է մակերիկամների կեղևային շերտում ստերոիդոգենեզին մասնակցող ֆերմենտներից մեկի կամ փոխադրող սպիտակուցի գենետիկ դեֆեկտը: Ներկայումս առանձնացնում են մակերիկամների կեղևի բնածին դիսֆունկցիայի հետևյալ տարբերակները՝

  1. STAR դեֆեկտ
  2. 20,22-դեսմոլազայի դեֆիցիտ
  3. 17 α-հիդրոքսիլազայի դեֆիցիտ
  4. 3b- հիդրոքսիստերոիդդեհիդրոգենազա
  5. 21-հիդրօքսիլազայի դեֆիցիտ
  6. 11b-հիդրօքսիլազայի դեֆեկտ
  7. Օքսիդոռեդուկտազայի դեֆիցիտ

Առավել հաճախ հանդիպող տարբերակը 21-հիդրօքսիլազայի դեֆիցիտն է։

Ոչ կլասիկ ձևը դրսևորվում է պուբերտատային շրջանում, ռեպրոդուկտիվ շրջանի կանանց մոտ և ծննդաբերությունից հետո։ Կլինիկայի բնորոշիչներն են ակնեն, հիրսուտիզմը, դաշտանային ֆունկցիայի խանգարումը, ուշ մենարխեն, ոչ կանոնավոր դաշտանը, օլիգոմենոռեան, անպտղությունը, հղիության առաջին եռամսյակում հղիության ինքնաբեր ընդհատումը չզարգացող հղիության ձևով։ Ոչ կլասիկ ձևով հիվանդ երեխաների մոտ ավելի վաղ հասակում է դիտվում ոսկրային հասունացման համեմատաբար արագացումը, անութային և ցայլքային շրջանի մազակալումը՝ ադրենարխեն։

Ախտորոշում

Կլինիկական նշանները կարող են չդրսևորվել կամ դրսևորվել սթրեսային իրավիճակներում։ 17-OH-պրոգեստերոն, DHEA, DHEA-s մակարդակը բարձր է, սակայն ոչ այնքան, որքան կլասիկ ձևի դեպքում: Վերոնշյալ հորմոնների բազալ մակարդակները կարող են լինել նորմալ /դրանք բարձրանում են միայն ԱԿՏՀ-ի անալոգով խթանումից հետո/:

Փորձի էությունը հետևյալն է՝ առավոտյան սոված վիճակում երիկամային արյան մեջ որոշվում են 17-OH-պրոգեստերոնը և կորտիզոլը։ Այնուհետև ներերակային  ձևով ներարկվում է 250մկգ տետրակոլակտիդ /ԱԿՏՀ-ի անալոգն է/, որից 30 րոպե և 60 րոպե անց կրկին որոշվում է 17-OH –պրոգեստերոնը և կորտիզոլը:

21-հիդրօքսիլազայի անբավարարության դեպքում 17-OH-պրոգեստերոնի մակարդակը գերազանցում է 45 մմոլ/լ: Այս դեպքում կարճատև ազդեցությամբ ԱԿՏՀ-ի անալոգից բացի կարելի է կիրառել ԱԿՏՀ-ի երկարատև ազդեցությամբ անալոգ՝ Սինակտեն Դեպո : 1մգ Սինակտեն Դեպոյի ներարկումից 12 ժամ և 24 ժամ անց որոշվում են 17-OH-պրոգեստերոնի և կորտիզոլի մակարդակները երակային արյան մեջ:

Խթանման փորձի դեպքում նպատակահարմար է որոշել նաև այլ ստերոիդ հորմոնները արյան մեջ՝ բացառելու ՄԿԲԴ-ի հազվադեպ հանդիպող ձևերը։

Խթանման փորձի կասկածելի տվյալների դեպքում կատարվում է գենետիկ հետազոտություն։ ՄԿԲԴ-ի ոչ կլասիկ ձևը ախտորոշվում է , եթե առկա է

  1. ծանր ձևի մուտագենի և ոչ կլասիկ ձևի մուտանտ գենի միաձուլում;

  2. երկու ոչ կլասիկ ձևի մուտանտ գեների համակցում։

Վնասված և առողջ գեների տարբեր համակցությունները պայմանավորում են ստերոիդոգենեզի խանգարման աստիճանն ու կլինիկական ախտանիշների դրսևորումը։

Բուժում

Մակերիկամների կեղևի բնածին դիսֆունկցիայի բոլոր ձևերի բուժման համար ընտրության դեղորայք են համարվում գլյուկոկորտիկոիդները։

Գլյուկոկորտիկոիդային թերապիան այս դեպքում իրականացվում է հիպերանդրոգենեմիայի սիմպտոմների պրոգրեսիվման, ոսկրային տարիքի արագացման, պրոգրեսիվող հիրսուտիզմի, օլիգոմենոռեայի, անպտղության, հղիության դեպքում։ Գլյուկոկորտիկոիդների դոզավորումը կատարվում է անհատական՝ հսկողության տակ պահելով 17-OH- պրոգեստերոնի և տեստոստերոնի մակարդակները ։

Միներալոկորտիկոիդային բուժում հիվանդների մոտ չի պահանջվում։

Հղիության ժամանակ բուժման առանձնահատկությունը

ՄԿԲԴ-ի ոչ կլասիկ ձևի դեպքում հղիության ընթացքում ընտրության դեղորայք է համարվում դեքսամետազոնը /օրը մինչև 2-3 անգամ /: Պտղի մոտ սեռական օրգանների մասկուլինիզացիայից խուսափելու համար որքան հնարավոր է վաղ է սկսվում սուպրեսիվ թերապիան։ Դեքսամետազոնը համարվում է ընտրության դեղորայք, քանի որ միայն նա է առանց կորստի ներթափանցում պլացենտայով։ Սուպրեսիվ թերապիան շարունակվում է այնքան ժամանակ, քանի դեռ չի հաստատվել պտղի սեռը։ Իգական սեռի դեպքում բուժումը շարունակվում է մինչև հղիության ավարտը, որից հետո բուժումը դադարեցվում է։ Պրենատալ դիագնոստիկան կատարվում է խորիոնային թավիկների բիոպսիայի միջոցով HLA, AGP21, CHA,CHB-ի տիպավորում, իսկ ավելի ուշ ժամկետում կատարվում է ամնիոցենտեզ:

Ներկայումս գոյություն ունի ոչ ինվազիվ միջոց՝ պտղի ԴՆԹ-ի հետազոտում հղիի արյան պլազմայում ՊՇՌ մեթոդով։

Հորմոնալ թերապիայի էֆեկտիվությունը գնահատվում է հղիի արյան մեջ էստրիոլի մակարդակը որոշելով: Ադեկվատ սուպրեսիվ թերապիայի ընթացքում էստրիոլի մակարդակը իջած է։

Հղիության ընթացքում պարբերաբար գնահատվում է պտղի սեռական օրգանների զարգացումը ՈՒՁՀ-ով։ Դինամիկ հսկողության տակ են առնվում հղիի զարկերակային ճնշումը և գլյուկոզայի մակարդակը արյան մեջ։

Սուպրեսիվ թերապիան չի ընկճում պտղի մոտ հիպոթալամո-հիպոֆիզար-մակերիկամային համակարգի զարգացումը և չի բերում արատների առաջացման:

Հղիության ավարտից հետո դադարեցվում է սուպրեսիվ թերապիան։

 

Գրականություն

  1. ForestMagueloneG. Recent advances in the diagnosis and management of congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency.2004.стp.469-485.

  2. Дедов И.И. Детская эндокринология.2006,стp.233-134,240-241.

  3. Сидельников В.М. Эндокринология беременности в норме и при патологии.2001,стp.125-137.

  4. Федеральные клинические рекомендации — протоколы по ведению. К.м.н. М.А. КАРЕВАИ.С.ЧУГУНОВ Moscow, Russian Federation,s.n.,2015,ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ,стp.1-3б5-7.

  5. Ю.Э.Доброхотова Гиперандрогения и репродуктивное здоровье женщины.2015,стp.79-82.

Սկզբնաղբյուր՝ Doctors.am
07 մարտի, 2017