Ագամագլոբուլինեմիա

1. Համակցված իմունաբանական անբավարարություն


Պայմանավորված է իմունիտետի հումորալ և բջջային օղակների անբավարարությամբ և կազմում է այս կարգի հիվանդությունների հիմնական խումբը։

 

Իմունաբանական տեսանկյունից համակցված իմունաբանական անբավարարությունը բնորոշվում է իմունիտետի բջջային և հորմոնալ ռեակցիաների խիստ ընկճումով, որը կապված է արյունաստեղծ հենքային բջիջների՝ T և B լիմֆոցիտների տարբերակման խախտման հետ։

 

Ախտաբանաանատոմիական տեսակետից հատկանշական է ուրցագեղձերի ա-, դիս-, հիպոպլազիան, ավշահանգույցների հիպոպլազիան, փայծաղի, բկանցքի նշիկների, Վալդեգերյան օղակի ավշային ապլազիան։

 

Մանր համակցված իմունաբանական անբավարարության կլինիկական արտահայտություններից են դիստրոֆիաները և ծանր, կրկնվող ու խառը բորբոքային երևույթները, որոնք կենտրոնացված են գլխավորապես շնչուղիներում, ստամոքսաաղիքային ուղիներում, մաշկային ծածկույթներում։ Հիմնականում տարբերում են ծանր համակցված իմունաբանական անբավարարության հետևյալ ձևերը։

 

Շվեյցարական տիպի ագամագլոբուլինեմիա։ Հիվանդությունը ժառանգվում է աուտոսոմառեցիսիվային տիպով, ախտահարելով գերազանցապես արական սեռը և արտահայտվում է երեխաների կյանքի առաջին 2-3 ամիսներին։

 

Մեծ մասամբ երեխան ծնվում է նորմալ մարմնի զանգվածով և հասակով, սակայն արդեն կյանքի երկրորդ ամսում նկատվում է՝

 

   1. Երկարատև մանրէական վարակ,
   2. ծանր կանդիդամիկոզ՝ առավել հաճախ բկանցքի և բերանի խոռոչի,
   3. բարձր ջերմություն,
   4. սակավարյունություն,
   5. փորլուծություն,
   6. դիստրոֆիա,
   7. հազ (կապույտ հազանման),
   8. լիմֆոցիտոպենիա։

 

Հիվանդությունը բնորոշվում է չարորակ ընթացքով։ Երեխաների մեծ մասը մահանում է կյանքի առաջին ամիսներին սեպտիկ հիվանդություններից։

 

Լուի-Բարի համախտանիշ։ Ատաքսիա-տելեանգիեկտազիան առաջին անգամ նկարագրել է 1941 թ. Լուի-Բարը։ Հիվանդությունը ժառանգվում է աուտոսոմառեցեսիվային ժառանգականության տիպով։ Իմունաբանական խանգարումները արտահայտվում են Aև E իմունոգլոբուլինների դեֆիցիտով և ուրցագեղձի հիպոպլազիայով: Հիվանդության առաջին ախտանիշներն ի հայտ են գալիս վաղ մանկական տարիքում և կրում են բազմահամակարգային բնույթ՝

 

   1. վերին շնչուղիների կրկնվող վարակներ,
   2. համադասեցված (կոորդինացված) շարժումների խախտում, հավասարակշռության խախտում՝ ուղեղիկային ատաքսիա,
   3. աչքի սպիտապատյանի և մաշկի տելեանգիեկտազիա,
   4. մտավոր թերզարգացում,
   5. ներզատական խանգարումներ։

 

Այսպիսի երեխաների մոտ մեծանում է չարորակ ուռուցքների հաճախականությունը։ Հիվանդությունն աստիճանաբար սաստկացող բնույթ է կրում:

 

Վիսկոտ-Օլդրիջի համախտանիշ։ Հիվանդությունն առաջին անգամ նկարագրել են 1937 թ. Վիսկոտը և 1954 թ. Օլդրիջը։ Հիմնականում հիվանդանում են տղաները։

 

Իմունաբանական խանգարումներն արտահայտվում են դանդաղացած տիպի գերզգայնության ռեակցիաների բացակայությամբ, յուրահատուկ հակածինների և ֆիտոեմագլյուտինի (ФГА) նկատմամբ թույլ պատասխանով, շճային IgM-ի զգալի ցածր մակարդակով։

 

Կլինիկորեն արտահայտվում է՝


 

1) նորածնային շրջանում արյունահոսությունների հակումով, հատկապես աղիքներում,
2) վարակային հիվանդությունների հանդեպ դիմադրողականության բացակայությամբ,
3) «էկզեմային կոնստիտուցիայով»,
4) լիմֆո- և թրոմբոցիտների պակասությամբ։

 

2. Հիվանդություններ՝ կապված բջջային իմունիտետի մեկուսացված անբավարարության հետ


T համակարգի անբավարարության դեպքում երեխաների մոտ հաճախ զարգանում են վիրուսային և սնկային բնույթի վարակային պրոցեսներ՝ ծնվելուց անմիջապես հետո։

 

Իմունաբանական անբավարարության այս ձևերից առավել խորությամբ նկարագրված են միայն երկուսը՝

 

   1. բացարձակ ալիմֆոցիտոզ՝ Նեզելոֆի համախտանիշ,
   2. ուրցագեղձի ապլազիա (ուրցագեղձի և հարվահանագեղձերի բնածին բացակայություն)՝ Դի Ջորջի համախտանիշ։

 

Նեզելոֆի համախտանիշ։ Նշված ախտաբանության դեպքում նկատվում է ուրցագեղձի աուտոսոմառեցեսիվային տիպի ապլազիա, որի դեպքում հիվանդների բջջային իմունիտետի ռեակցիաների խոր անբավարարության պայմաններում հումորալ իմունիտետի ռեակցիաները պահպանված են։ հիվանդությունն առաջին անգամ նկարագրվել է Նեվելոֆի կողմից 1964 թ.։ Այն ի հայտ է գալիս վաղ մանկական տարիքում (կյանքի առաջին շաբաթներում և ամիսներում) և բնորոշվում է չարորակ ընթացքով։


Դի Ջորջի համախտանիշ (ալիմֆոյյիտոզ)։
Ուրցագեղձի և հարվահանագեղձերի բնածին բացակայությունն է։ հիվանդությունն առաջին անգամ նկարագրել է Դի Ջորջը 1965 թ.։

 

Կլինիկական հիմնական արտահայտություններն են՝

 

   1. ծանր ցնցումները,
   2. հիպոկալցիեմիան,
   3. դիառեան,
   4. կանդիդամիկոզը,
   5. շնչուղիների և միզուղիների վարակները։

 

Դի Ջորջի համախտանիշը հաճախ զուգորդվում է խոշոր անոթների և սրտի բնածին արատներով։

 

3. Հիվանդություններ՝ պայմանավորված հումորալ իմունիտետի մեկուսացված անբավարարությամբ


B համակարգի անբավարարությամբ պայմանավորված հիվանդութւունների դեպքում առավել բնորոշ են մանրէական բնույթի վարակները, որոնք ընդհանրապես սկսվում են կյանքի առաջին տարվա երկրորդ կեսից, երբ մորից ստացած իմունոգլոբուլինները դադարում են ցուցաբերել իրենց պաշտպանողական ազդեցությունը։

 

Տարբերում են հումորալ իմունիտետի անբավարարության հետ կապված հետևյալ հիվանդությունները։

 

Բրուտոնի ագամագլոբուլինեմրա։ Հիվանդությունը հիմնականում առաջանում է տղաների, երբեմն նկատվում է նաև աղջիկների մոտ։ Բրուտոնը այս հիվանդությունն առաջին անգամ նկարագրել է 8 տարեկան տղայի մոտ 1952 թ., որի անամնեզում 4 տարեկանից նկատվել են մանրէական բնույթի հաճախակի վարակներ։

 

Բրուտոնի ագամագլոբուլինեմիայով տառապող հիվանդների մոտ խիստ ընկճված են հումորալ իմունիտետի ռեակցիաները, մինչդեռ բջջային իմունիտետի ռեակցիաները կարող են պահպանված լինել։ Այս հիվանդների մոտ ուրցագեղձը ընդհանրապես գտնվում է նորմալ վիճակում, սակայն բացակայում են պլազմացիտային բջիջները։

 

Կլինիկորեն հիվանդությունն արտահայտվում է կրկնվող մանրէական վարակների ձևով՝ շաղկապենու բորբոքումներով, օտիտներով, անգինաներով, սինուսիտներով, բրոնխաթոքայհն վարակներով, պիոդերմիաներով։ Վիրուսների և սնկերի նկատմամբ օրգանիզմի կայունությունը պահպանվում է։ Նրանց մոտ հաճախ հանդիպում են աուտոիմուն մեխանիզմով զարգացող հիվանդություններ՝ ռևմատոիդ արթրիտ, դերմատոմիոզիտ և ընդհակառակն՝ ադենոիդներ, նշիկների հիպերտրոֆիա չի լինում։ Հետաքրքրականն այն է, որ նույնիսկ երևույթների սրացման շրջանում ավշահանգույցները, լյարդը և փայծաղը սովորաբար մեծացած չեն լինում։

 

C և M իմունոգլոբուլինների քանակի նորմալ պարունակությամբ և իմունոգլոբուլինի ընտրողական անբավարարություն։ Այս ձևը առաջին անգամ նկարագրվել է 1960 թ. և հանդիպում է բավական հաճախ, մոտ 1։700, 1։500 հաճախականությամբ։ Մեծ մասամբ այն ընթանում է առանց ախտանիշների։

 

Հիվանդ երեխաների մոտ կլինիկորեն նկատվում են շնչուղիների և ստամոքսաաղիքային ուղիների վարակներ, հազվադեպ չեն նաև աուտոիմուն պրոցեսները։ Հայտնի է նաև նրա զուգորդումը մալաբսորբցիայի համախտանիշի, աղիքային ինֆանտիլիզմի (ցելիակիա) հետ:

 

Ախտորոշումն իրականացվում է հիվանդության անամնեզի տվյալներով, կլինիկական պատկերով և իմունաբանական հետազոտություններով։

 

Ընտանեկան անամնեզի տվյալներով հնարավոր է պարզել բնածին իմունաբանական անբավարարության ժառանգական բնույթը։ Բացի այդ, իմունաբանական անբավարարությամբ տառապող հիվանդների անամնեզում առավել հաճախ հայտնաբերվում են ծանր, կրկնվող բորբոքային պրոցեսներ, որոնք առավել հաճախ տեղակայված են բրոնխաթոքային համակարգում, ստամոքսաաղիքային ուղիներում և մաշկում։

 

Ներկայումս հիվանդների բնածին իմունիտետի անբավարարության վիճակի գնահատականը տալու համար կլինիկայում կատարվում են հետազոտությունների in vivo և in vitro ձևերը.

 

    * in vivo՝ ուրցագեղձի հետազոտություն ռենտգենաբանական եղանակով և ավշագեղձերի բիոպսիայով,
    * in vitro` իմունիտետի T և B համակարգերի քանակական և որակական ցուցանիշների գնահատականով։

 

Յուրահատուկ իմունաբանական անբավարարության բուժումն իրացվում է՝

 

   1. ախտանշային բուժումով,
   2. անբավարար գործոնների տեղակայումով (փոխարինումով),
   3. իմունատեղյակ բջիջների փոխպատվաստումով։

 

Ախտանշանային բուժումը։
Իմունիտետի անբավարարությամբ ծնված երեխաներին վարակային հիվանդություններից պաշտպանելու համար տեղավորում են մասնագիտացված հիվանդասենյակներում՝ միկրոբազերծ (գնոտոբիոտային) պայմաններում (վարակազերծ օդ, սնունդ)։ Սակայն, քանի որ դա գործնականում դժվար իրագործելի է, ուստի վարակի բարդությունները կանխարգելելու համար հիվանդ երեխաներին պետք է պահել մեկուսացված բոքսերում։ Այդպիսի երեխաների բուժումը կատարվում է նաև համապատասխան հակաբիոտիկաթերապիայով և սուլֆանիլամիդաթերապիայով, ինչպես նաև նրանց համակցումներով։ Հակաբիոտիկների ընտրությունը կատարվում է` հաշվի առնելով հարուցիչի զգայնությունը։

 

Պակասող իմունաբանական գործոնների ներմուծումը։ Հիվանդներին ներարկում են առողջ մարդկանց արյունից անջատված իմունոգլոբուլիններ։ Իմունոգլոբուլինների արդյունավետ դեղաչափը շաբաթական 25-50 մգ/կգ միջականային ներարկումն է։ Նշված բուժումը արդյունավետ է և ապահովում է հիվանդների ակտիվ ապրելակերպը։ Իմունոգլոբուլինների ներմուծումը հակացուցված է այն հիվանդներին, որոնց մոտ իմունոգլոբուլինների որևէ դասը լրիվ բացակայում է օրգանիզմում նրանց նկատմամբ հակամարմինների գոյացման պատճառով։

 

հաճախ իմունոգլոբուլինների փոխարեն ներարկում են պլազմա։ Արդյունավետ են նաև գերիմուն շիճուկները։

 

Իմունիտետի այն անբավարարությունը, որը կապված է ադենոսին դեզամինազայի կամ պուրիննուկլեոզիդֆոսֆորիլազայի պակասի հետ, արդյունավետ է բուժվում սառեցված կամ ճառագայթված էրիթրոցիտների ներմուծով, որը կատարվում է ամիսը մեկ անգամ։ Իսկ իմունաբանական անբավարարությունը՝ կապված տրանսկոբալամինի պակասից, դրական արդյունքներով բուժվում է վիտամին B12-ի սովորական դեղաչափերի օգտագործումից։ Կիրառվում են նաև բջջային մզվածքներ՝ ուրցագեղձի հումորալ գործոններ, փոխանցման գործոն (մարդկանց լեյկոցիտների դիալիզային մզվածքն է գերզգայնացված որևէ հակածնի նկատմամբ, որն ունակ է ոչ իմուն ռեցիպիենտին հաղոոդել յուրահատուկ իմուն պատասխան գերզգայնության դանդաղեցած ձևով)։ Ծանր համակցված իմունաանբավարարության միակ արդյունավետ բուժման միջոցը ոսկրածուծի փոխպատվաստումն է, որը հնարավոր է կատարել դոնորի և ռեցիպիենտի հյուսվածքային համատեղելիության դեպքում։ Դոնոր-ռեցիպիենտ զույգի ճիշտ ընտրությունն անհրաժեշտ է «տրանսպլանտատն ընդդեմ տիրոջ» ռեակցիայի առաջացման վտանգի տեսակետից։

 

Ուրցագեղձի ապլազիան կամ հիպոպլազիան ցուցմունք են ուրցագեղձի փոխպատվաստման համար։ Ուրցագեղձի փոխպատվաստումը կատարվում է նրա բջիջների կախուկով կամ կտորներով (հատվածներով), որոնք հաճախ ներմուծվում են որովայնի ուղիղ մկանի շրջանում։

 

Կլինիկական ուսումնասիրության տվյալներով փոխպատվաստման առավել հարմարավետ եղանակներից է միաժամանակ երկու օրգանների փոխպատվաստումը՝ ուրցագեղձի և կրծոսկրի։ Վերջինը, որպես ոսկրածուծի գլխավոր շտեմարան, վերցնում են մեռելածին երեխայից։ Նշված եղանակը նախապայման է ուրցագեղձի հաշվին T համակարգի վերականգնմանը։ Բացի «իմունաբանական հարմարությունից» փոխպատվաստման այս եղանակը հարմարավետ է նույն վիրահատության «անատոմիական» տեսակետից։

 

 

Կլինիկական մանկաբուժություն
Վ.Ա. Աստվածատրյան